乙型肝炎疑似病例个案调查表

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1、乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况l、姓名：户主姓名： 家庭住址：联系电话：2、性别：(1)男(2)女□ 3、出生日期：年月日□□/□□/□□4、民族：□（1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)5、出生地点：□(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院(3)在家分娩6、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他□7、乙肝疫苗接种

2、史：(0)无(1)有(2)不详□若有接种史：乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□第2针年月日□□/□□/□□第3针年月日□□/□□/□□8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□9、首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级（5）村级□10、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级(4)乡级（5）村级□ 11、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□肝功能：(0)正常(1)异常IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性(3)抗－H

3、Bc阳性（4）未检测□或□或□12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内) 1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□如患过其它疾病，记录病名2、住院：(0)无(1)有□ 住院时间：年月日□□/□□/□□出院时间：年月日□□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□68 住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科(5)

4、传染科(6)其它□3、手术史(0)无(1)有□若有手术史：何种手术？□①外科②内窥镜检查③牙科④针灸或刺绣⑤其他手术时间：年月日□□/□□/□□ 手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□ 4、受血史(0)无(1)有□受血次数：次□□累计受血量：毫升 第一次受血时间：年月日□□/□□/□□最后一次受血时间：年月日□□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级□ 5、献血史：(0)无(1)有□献血次数：次□献血单位/采集单位：献血类型：(1)全血(2)血浆

5、(3)两者均有□第一次采血时间：：年月日□□/□□/□□最后一次采血时间：年月日□□/□□/□□6、注射史（1）有（2）无（3）不详□若有注射史，何种注射器？□①一次性注射器②玻璃注射器③两者都有（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详□若有：与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□ 2、共用牙刷：(0)无(1)有□3、共用刷牙杯：(0)无(1)有□调查者调查日期年月日□□/□□/□□68