新病案首页-医学ppt课件

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1、病案首页管理与病案质量评价新规释解什么是病案病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文件。什么是病案首页是病案的缩写；是临床诊治的原始资料浓缩,为后续治疗的基本依据;是临床科研的基本资料来源；是临床随访和跟踪治疗的保证;是确保医疗统计数据准确,进行医疗统计分析,为各级管理部门制定方针、措施和计划的重要信息。病案首页的作用医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料,病案首页填写的正确与否、完整与否、真实与否会直接影响到医院统计报表的质量；医疗管理：病案首页是医疗

2、质量的评估反馈；科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；健康档案资源的重要采取来源。病案首页质量对医院发展的影响通过收集、整理、加工、录入病案中的原始资料，生成医院各种统计报表，通过统计分析、综合评价医院各项工作数量、质量，是医院制定工作计划、发展规划重要依据。病案首页质量水平的高低直接反映医院的总体医疗水平,关系到医院生存与发展。卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号）进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础；在2001年住院病案首页基础上

3、进行修订；2012年1月1日开始施行。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编

4、码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助/离院方式□1.

5、医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11

6、）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：病例分型□1.A2.B3.C4.D，实施重症监护□1.无2.有,监护总时间:天小时,单病种管理□1.是2.否实施临床路径管理:□1.未进入2.变异退出3.完成,实施D

7、RGs管理:□1.无2.按病种3.按费用4.两者都有抗生素使用:□1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:□1.是2.否,法定传染病：□1.甲类2.乙类3.丙类肿瘤分期：TNM;1.0期2.Ⅰ期3.Ⅱ期4.Ⅲ期5.Ⅳ期6.不详，新生儿Apgar评分：分说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。湖南首页新增内容病例分型□1.A2.B3.C4.D