护理记录书写规范

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1、护理记录书写规范体温单1)新入院病人的四测每天一次，连测三天。有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。2)返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。3)体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。4)低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高热39——40.9℃超高热41℃及以上。发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行）5)体温单眉栏处的内容不能为空

2、（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2→陪或陪→3）。6)时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。7)若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35℃横线以

3、下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。8)体温低于35℃及以下的一律画在相应时间的35℃横线上，并在35℃以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。9)每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。10)体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11)凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。护理记录1．病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。2．“间睡间醒”、“睡眠

4、好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡……小时）；进食早餐约300g。3．书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，一般写自知力缺或自知力未恢复）。4．“无药物反应”“无不良反应”说法欠妥，应写“无药物副反应”。“请下一班密切观察病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时，要注明开始和解除的

5、时间。5．书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母，姐妹，兄弟等。6．护记内容实行24小时制，凌晨1点半应写为01:30。7．护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要写维生素B1。8．长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。9．记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状，用词要准确（“无出现……现象，……症状已缓解”出入院，请假，返院记录的范例入院护理记录要写本次入院的原因，主要病情表现，护送者，入院时间，入院方式，衣着仪表，皮肤情况，意

6、识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病区等。范例：患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、欲伤人1天”于14：25由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长约2cm的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与2病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.

7、3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。注：四测有异常者要写上，有保护性约束的药注明开始和解除的时间，有伤口或者瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包干记录中反映愈合情况（如病人自入院起天天有交班，暂时不需要写加班记录，则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上）入院三天的患者，护理记录白班，上夜，下夜各写一次，连写三天，要写够九个班，如无异常或无特殊医嘱的治疗就可以停止写交班护记。首次包干护记一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写，若一直有交班，就在停止交班的那一天的十天后开始书写。之后的包干护记每十天左右写一次，写够三

8、个月（共写九次），之后为一个月写一次。范例患者于2005年7月20日入院，入院后主要予维思通、丙戊酸钠等药物治疗，辅以文体训练等康复治疗，并完善各项相关辅助检查。现患者病情好转，表现安静，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定