癌症导致的骨转移疼痛如何治疗

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1、治疗的第一步是简单的治疗，可以由非专家进行，而转诊进行专业治疗如放疗或双磷酸盐治疗随时可以进行。如果初起治疗无效，就应考虑对持续疼痛的病人转诊，或是对尽管治疗但疼痛迅速加重的病人转诊，对鸦片类药物产生毒副反应的病人也要转诊，或是病人有病理性骨折或脊髓受压时也要考虑转诊。非药物干预    治疗癌症诱导的骨痛最重要的方面是鼓励病人自我治疗进行非药物干预。对1000名欧洲癌症病人的观察性研究显示运动时产生疼痛的病人，很多都有骨转移，43%病人经过非药物干预可以缓解疼痛，常用的方法是休息或睡眠。行为调整

2、，如避免过多运动，提供合适的运动辅助工具（如拐杖、助行架），都有助于维持病人日常功能和生活。WHO疼痛阶梯    对疼痛病人来说，主流治疗方法是WHO的缓解癌痛，也就是大家熟知的阶梯止痛。观察性研究显示73%的病人根据指南治疗可以获得充足的止痛效果，但仍有一小部分病人尽管接受了强阿片类药物治疗，但疼痛控制仍不满意。    WHO阶梯治疗的第一步是非阿片类止痛剂，如扑热息痛或非甾体类抗炎药。虽然一些病人对非处方止痛药有效，但系统回顾检查了扑热息痛对癌痛的有效性，结果显示耐受性虽然好，但获益并不明显

3、，尤其是与强阿片类药物合用时。非甾体抗炎药在癌症诱导的骨痛治疗中通常较其它疼痛治疗更有效，因此有理由假设此类疼痛大部分由炎性成分介导。2012年一项研究显示在癌痛治疗时强阿片类药物中加入非甾体抗炎药可以有部分获益，但证据有限也很弱。    关于非甾体抗炎药的副作用也有许多关注，但这项研究中并示显示加入非甾体抗炎药后附加的损害。这项研究也未就癌症诱导的骨痛进行亚组分析，因此不支持非甾体抗炎药对癌症诱导的骨痛格外有益这一观点。    WHO阶梯治疗的下一步是使用弱阿片类药物，研究显示曲马多和可待因治

4、疗癌痛时获益非常有限，但却伴有非常显著的恶心、呕吐，尤其与芬太尼合用时。这些研究的作者没有报告患有骨转移的病人的比例。因此临床上常常越过这一步直接使用低剂量强阿片类药，如果非阿片类止痛药无效时。强阿片类药    强阿片类药为癌症诱导骨痛病人治疗的基础用药，英国国家健康和优质治疗委员会发表了指南，指导如何开始和使用强阿片药物进行姑息治疗。这个指南并不是特殊针对癌症诱导的骨痛，但治疗原则是直接相关的。    几个小型随机对照试验发现缓释和即吗啡在有效性和副作用方面没有不同，决定使用哪种剂型需病人与医

5、生共同商议决定。几种不同的强阿片类药物的制剂都可应用。根据一项研究，强阿片药物使大约75%病人疼痛控制良好。英国NICE推荐口服药物治疗者，吗啡为优选药物。吗啡与羟考酮相比，治疗强度与副作用相似。经皮阿片（芬太尼或丁丙诺啡）较少产生便秘。开始阿片滴定治疗后若疼痛控制仍不理想或治疗失败应进一步咨询专家。治疗爆发痛通常不满意，因为这种疼痛通常只持续5分钟，多为运动相关，一半病人15分钟内改善，因此治疗非常具有挑战性。    一项对快速起效芬太尼制剂进行研究，发现其治疗爆发痛明显优于口服吗啡。同口服吗

6、啡相比，治疗后10分钟和15分钟仍需要治疗的数目是18和12，这意味着12人接受快速起效芬太尼治疗后15分钟，只有一人获益，而吗啡则同。由于此制剂花费增加，现在建议使用即释吗啡作为优选治疗，如果疗效不佳再试用快速起效芬太尼制剂。由于研究中病人都已使用阿片类药物作为基础用药，因此副反应定量很困难。便秘是最常见的阿片治疗副反应，治疗同时应给予缓泻药物处理。其它药物干预    辅助性药物如抗抑郁药和抗癫痫药可能增加止痛药作用，并具有靶向神经性疼痛的作用。2011年一项系统回顾对与阿片合用的治疗癌痛的这

7、类药物进行了检测，对于疼痛中有神经性疼痛成分的病人的疼痛评分有中度减少，但副作用明显增加。通常在4-8天内可见到获益，超过这段时间后就不会继续改善，结论仅供参考。    虽然动物研究中显示加巴喷汀对癌症诱导的骨痛有重要的止痛作用，但没有证据表明这类药物在人类一样发挥作用。现在没有证据支持使用甾体类药物治疗癌症诱导的骨痛，二项随机对照研究显示对癌症没有持续作用。利多卡因贴片并不会全身吸收，无充分证据支持用其治疗癌症诱导的骨痛。    还有哪些治疗选择呢？一旦开始进行治疗，就需要进一步治疗维持功能和

8、生命质量。放疗    放疗可以明显减少骨痛，是最有效的治疗癌症诱导的骨痛的方法，病人如果是明确癌症诱导的骨痛应当尽快转诊。比较单次剂量放疗和多次剂量放疗发现二者无明显差别。二种方法都可在60%的病人改善疼痛，25%疼痛完全消失。这意味着单次剂量放疗有效，即便对非常脆弱的病人来说也是可以耐受的。    在一个包括850人的随机试验中，大部分病人初始对放疗有反应，但疼痛会复发，28%病人在2个月后重新放疗仍可以缓解疼痛，这有助于改善生活质量。放射性同位素治疗    病人转诊进入专科治疗，有机会接受内