医疗广告审查申请表

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1、申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申请日期：医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。2、医疗广告成品样件表。3、经办人及法人身份证复印件。

2、经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表医疗机构情况第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。2、平面广告提供小样，网络广告提供页

3、面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。受理意见受理人：年月日审核意见签字：年月日领导审批意见按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字：年月日证明文号（豫）医广【20】第--号办理结果送达人：年月日经领人：年月日办理须知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申

4、请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；3、其他。三、办理时限自受理之日起20日内。