游艺娱乐场所设立申请登记表

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1、游艺娱乐场所设立申请登记表基本情况申请人（单位）申请设立申请事项娱乐场所设立和变更的审批设立地址注册资本（万元）经济类型计划投资（万元）核定人数营业面积（㎡）从业人数数量游艺机：游戏机：法定代表人姓名性别身份证号码联系电话主要负责人姓名性别身份证号码联系电话经办联系人姓名性别身份证号码联系电话行政许可申请人意见本人(单位)依法申请设立娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。附：申请材料清单。申请人（签章）：年月日本文书一式一份，行政机关存档游艺娱乐场所申请设立（变更）材料

2、清单序号材料名称提交的打“√”1游艺娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6申请设立（变更）娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的声明和核查单7房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同8经营场所地理位置图9场所内部布局平面图10游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（设备生产商的营业执照、购买合同）11游艺游戏设备登记表12环境保护行政部门出具的验收意见13公安消防部门出具的

3、《安全检查合格证》14委托书15申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件16奖品目录（可在领取许可证时提交）17依法经营承诺书（可在领取许可证时提交）18行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人（单位）：法定代表人（或委托代理人）：年月日行政机关意见上述材料收悉。受理人：年月日（行政机关章）本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证娱乐场所变更申请表申请人（单位）原娱乐经营许可证编号原娱乐经营许可证发证日期原娱乐经营许可证有效期申请事项变更后的信息□变

4、更名称□变更法定代表人□变更主要负责人□变更投资人□改建、扩建营业场所□变更场地□申请人声明本人（单位）根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，申请对以上所选事项进行变更。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。附：申请材料清单。申请人（单位）：法定代表人（或委托代理人）：年月日经办联系人联系电话本文书一式一份，行政机关存档投资人、法定代表人或者主要负责人声明姓名：身份证件号：户籍登记地址：现居住地址：联系电话：拟任：□娱乐场所投资人□娱乐场所法定代表人□娱乐场所主要负责人□郑重声明，本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱

5、乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人（签字）：声明日期：年月日本文书一式一份，行政机关存档（注：填报对象为：1.个体工商户的负责人；2.个人独资企业的投资人；3.合伙企业的所有合伙人；4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。）申请设立（变更）娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的核查函********公安（分）局********派出所：******先生（女士），籍贯：********，身份证号：*****

6、***，住址：********，现申请设立（变更）娱乐场所，拟任********。根据《娱乐场所管理条例》第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：一、曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；二、因犯罪曾被剥夺政治权利的；三、因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；四、因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。请贵方协助核查，并提供此人有无上述违法犯罪记录的意见。×××文化广电新闻出版局（章）

7、年月日本文书一式一份，行政机关存档（注：填报对象为：1.个体工商户的负责人；2.个人独资企业的投资人；3.合伙企业的所有合伙人；4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。）游戏游艺设备登记表场所名称：负责人（签名）：序号设备名称数量类别生产厂家共计台，其中游戏机台，游艺机台。注：①此表为样表；②“类别栏”请填“游戏机”或“游艺机”；③各场所自行打印。文书一式一份，行政机关存档游艺娱乐场所奖品目录表场所名称（章）：年月日序号名称单件价值序号名称单件价值本文书一式一份，行政机关存档游艺娱乐场所选址承诺书现承诺：拟开设的游艺

8、娱乐场所其直线距离200米范围内没有教育法规定的中小学校，其周围也没有法规规定的医院、机关及其他学校。符合《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》关