危重病监测精品医学ppt课件

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1、危重病监护马岳峰浙江大学医学院附属第二医院急诊科急诊医学包括：院前急救、院内急诊、危重病医学三环理论危重病医学是急诊医学的核心和关键急诊医学的专业特点整体系统论的方法论解剖异常本身不死人，功能衰竭要死人—急重病诊治重功能/其他专业重解剖“先开枪后瞄准”的临床思维其他专业是“先瞄准后开枪”认识方法倾向整体论还原论整体论树木及其细化分析+森林及其生态研究细胞学、基因、蛋白组学各部功能间相互关联倾向从生理功能角度认识人体解剖与病理解剖心血管系统呼吸系统消化系统（胃肠、肝）肾与排泄系统内分泌系统生殖系统肌肉骨骼神经

2、系统生理与病理生理循环气体交换内环境中枢神经功能代谢（肝、肌肉）免疫营养、消化、吸收排泄内分泌急诊医学从功能储备看疾病循环功能——八要素血容量、心功能、阻力动脉、微循环、微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性气体交换功能体内气体状态、呼吸动作形式、WOB、V/Q状态气道通畅度、分泌物性状、排痰能力胃肠功能动力与运动、内外分泌、吸收、屏障、菌群生态急诊医学从功能储备看疾病内环境有效ECF量、无效ECF、酸碱、电解质、渗透压、蛋白、介质免疫网状系统综合强度、免疫细胞数量活性、对免疫源反应方式中枢神经功能皮层状

3、态、脑干功能、疼痛强度、焦虑强度、肌力状态、神经递质活性急诊医学从功能储备看疾病血液功能Hb量与质、凝血机制、流变状态肝功能：代谢、分泌、合成肾功能：稀释、浓缩、排泌营养代谢营养摄入、氮平衡、代谢强度内分泌皮质功能、髓质功能、甲功、垂体、胰岛……...对每种功能的储备进行描述432101234体温MBPHRRRPaO2pHa血Na血KCrHbWBCPaO2共12项APACH生理评分思路的引申每项生理功能都按储备功能强弱区又分五级A:Asymptomatic无症状B:Beginningofsymptomati

4、c应激时有症状C:Compensated平时已有症状D:De-compensated失代偿、衰竭E：End-stage终末期每级功能都在努力寻找适当临床MarkersBVA：正常：体重8%（4000-5000）分布在容量血管、微循环、阻力血管B：BV减少5-10%(200-400)，轻微运动后HR快C：BV减少10-20%(400-800)，安静时HR↑D：BV减少20-40%，CO↓BP↓低BV休克E：BV减少40%（>1600)以上，不输血不能救治a-v短路开放度A–正常，a-v短路仅因局部而开放B–多

5、量短路同时开放，程度不重，HR↑，SIRSC–多量短路同时开放，程度加重，CO与HR↑，TPR明显↓，但BP、UO仍正常，SepsisD-BP↓，SepticShock，热休克E–SepticShock后期，冷休克心功能的5级NHA（纽约心脏病学会）基础上I无症状，日常活动不受限II日常活动后有轻度症状III轻微活动后有明显症状-如呼吸困难IV不活动休息时也有症状E：对药物治疗不敏感排痰能力A：咳嗽反射灵敏，有痰能及时充分排出B：咳嗽灵敏，痰能及时和充分自主排出，但较困难C：咳嗽反射不灵敏，虽痰最终能自主排

6、出，但不及时，如晨起痰多D：不能将产生的痰全部自主派出E：有痰，但基本不自主咳嗽肝肾功能储备分级肝B：食欲、肝酶、体力C：Bil升高、PT+A长D：肝性脑病、腹水E：肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过肾B：蛋白尿、BP、GFRC：Cr、BUN、水肿D：尿毒症、酸中毒、高钾E：尿闭、心衰肝脑综合征程度分级神志体征B轻度错乱、迟钝无、轻度失用、写字混乱语言含混、欣快C时间错乱、嗜睡关节张力高、反射亢进扑击样振颤、共济失调D昏睡，但能叫醒扑击样振颤、病理反射E昏迷，不能叫醒无反射，去大脑胃肠功能A：正常

7、进食，储备充足B：动力减退或紊乱，分泌与吸收减少但<30%，嗳气，进食少，治疗或调整后易恢复C：胃肠储留、恶心呕吐，腹泻或便秘成经常，分泌吸收减少30-50%D：腹痛、腹胀，肠鸣音少，可能应激性溃疡出血，分泌吸收减少50-70%，不能进食E：胃肠瘫痪，肠音基本消失，分泌吸收减少>70%免疫功能储备A：正常B：易感染，易过敏,如感冒、皮疹C：慢性感染和FUO;恶性肿瘤早期;自身免疫D：逐步升高的无名热，不伴有Sepsis的其它症状，淋巴细胞数量减少;恶性肿瘤后期及自身免疫病后期E：对侵入抗原失去反应，如青霉素

8、皮试、结核菌素试验等转阴或弱感染状态的五级A:正常B:SIRSC:SepsisD:SevereSepsisE:MODS脑功能五级A：清醒B：嗜睡，但喊得醒C：不清醒，但对轻刺激有反应D：不清醒，仅对强刺激有反应E：无意识，无反应，无反射危重病人监护危重病监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人，快速作出明确诊断，及时发现潜在的危险，如心、肺功能的变化，包括可危及生命