《旅游安全人身意外伤害保险投保书(暨承保确认书)》样张

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1、旅游安全人身意外伤害保险投保书（暨承保确认书）（投保人）旅行社名称：投保单号：收件人电话95500-2传真4008888550发件人电话传真旅游团编号投保人数是否包含高风险活动□是□否（不勾选，则视为不含高风险活动）旅游路线自出发，经　　　　　　　　　　至结束旅游期间年　月　日至　　　年　月　日，　　共天每人保额（人民币）意外伤害保额：元意外伤害医疗保额：元意外伤害医疗补充保额：元突发急性病定期寿险保额：元突发急性病医疗保额：元突发急性病医疗补充保额：元保险费（人民币）每人保费￥:元保费合计￥:元特别约定事项本公司承保上述旅游团的旅游安全

2、人身意外伤害保险，被保险人共计人（详见被保险人清单）。①本投保书（暨承保确认书）须在旅游开始前传真至本公司，经本公司盖章确认后生效。②保险期间：自旅游者在约定时间登上旅行社安排的交通工具时开始，直至该次旅行结束离开旅行社安排的交通工具时为止。③18周岁(不含18周岁)以下的被保险人，身故保险金额上限不超过人民币5万元（北京、上海、广州、深圳10万），超过部分本公司不承担保险责任。④未经保险公司审核同意，被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动，本公司不承担保险

3、责任。(如有以上类似活动，请务必在备注栏注明)⑤本保险未尽事宜以《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病定期寿险条款》（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）、《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加旅游突发急性病医疗保险条款》（2009年8月呈报中国保险监督管理委员会备案）为准。经办人（签章）倪天军13628038323年月日（投保人）旅行社（盖章）年月日―――――――――――――――――――――――――――――

4、――――――――――――――――――（公司作业栏，由保险公司填写）经办人（签章）保险公司（盖章）子渠道联系人子渠道代码（工号）业务员*L1.2工号