建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书

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1、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称建设单位（公章）申请日期3项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算(万元)其中：职业卫生投资万元实际总投资(万元)其中：职业卫生实际投资万元建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微□一般□严重□严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申

2、请类别备案□验收□职业健康检查职工总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格人数职业禁忌证人数职业卫生培训受培训负责人培训单位应培训人数实际培训人数职业卫生管理措施职业病防治计划和实施方案有□无□设置或指定的职业卫生管理机构有□无□职业卫生管理制度和操作规程有□无□职业卫生档案和健康监护档案有□无□职业病危害事故应急救援预案有□无□3申报材料：□1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函(2份)□2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份）□3.建设项目职业病危害控制效果评

3、价报告（1份）□4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（1份）□5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件）（1份）□6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件）（1份）□7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件）（1份）□8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）主管部门意见：主管部门领导（签名）：（单位公章）年月日3