病历的书写精品医学ppt课件

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1、病历的书写中山眼科中心目的了解眼科病历的组成、特点和书写要点了解病历书写的注意事项和常用问题病历的重要意义患者病情和医生诊治最原始的记载教学、科研活动最基础的资料解决医患纠纷最必须的依据眼科病历组成病史的采集视功能的检查眼部形态学的检查初步临床诊断处理方案（症状、体征、诊断、处理）眼病的症状学视力障碍急或缓、持续长短、远或近视物变形变色、昼夜朦、复视或重影、视野缩小、黑影感觉异常眼痛、畏光、流泪、骚痒、干涩、异物感、疲劳外观异常眼红、分泌物、眼肿、包块眼突出或偏斜病史的采集一般情况姓名、性别、年

2、龄、职业、联系方式主诉最主要的自觉症状、持续时间简明扼要概括现病史反应第一诊断注意眼别现病史主要症状的性质、伴随情况、病情发展经过、治疗情况、效果如何注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系既往病史其它眼病和全身病史用药史生活史或家族史遗传性疾病史视功能的检查视力远视力近视力矫正视力光感、光定位眼部形态学的检查眼睑皮肤面、睑缘、睫毛形态泪器泪腺、泪囊结膜乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡巩膜颜色、有无色素、充血、结节、隆起、压痛、角膜大小、透明度、KP、NV前房房水、深度虹膜颜色、纹理、瞳孔晶

3、体透明度、位置眼底视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜眼位和眼球运动上睑下垂眼睑色素性肿瘤瘢痕性睑外翻眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况泪器：泪小点外翻或闭塞泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物泪腺区有无红肿、压痛、包块结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、异物、睑球粘连、变性增厚等结膜充血、出血巩膜颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色正常角膜外观正常角膜厚度角膜溃疡形成角膜

4、厚度变薄角膜角膜浸润水肿角膜异物角膜穿通伤角膜荧光素染色阳性前房：双侧轴/边深度、房水有无积血、渗出、积脓前房消失正常前房深度前房变浅前房积脓虹膜:颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根部离断、震颤、NV等虹膜后粘连虹膜根部离断瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射正常瞳孔瞳孔闭锁晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置透明晶体晶体脱位玻璃体有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑中心凹、视网膜（平伏/隆起、出

5、血、渗出、变性、裂孔）正常眼底眼底杯盘比增大视网膜渗出视网膜出血裂孔性视网膜脱离眼位、眼球运动初步诊断诊断术语规范眼别清楚第一诊断反映主诉诊断齐全、先主后次处理方案书面医嘱进一步的检查治疗方案（手术、药物、激光、观察）必须扼要记载的口头医嘱病情告诉（严重程度、治疗意义）重要的药物注意事项复诊、随访情况病历书写常用问题1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色2、首页缺项3、主诉欠准确4、现病史无重点、不反映疾病发展过程5、视力记录不准确（缺乏近视力、针孔和矫正视力、光定位）6、缺乏重要的阳性和阴性体征

6、7、诊断不全、漏眼别8、处理不规范、遗漏重要的处理意见