血液透析室院感质量评价标准(2009版)

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1、血液透析室院感质量评价标准（2009版）（10分）序号考核标准及内容分值（分）考评方法扣分标准得分扣分原因1布局（1.0分）1、设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）0.3现场检查病人与工作人员通道未分开扣0.3分　　2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区（1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等（2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室--非必备（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）0.3现场检查未明确划分各功能区域一处扣0.1分　　3、设隔离透析

2、区0.4现场检查无隔离透析区扣0.4分　　2消毒隔离制度（3.0分）1、各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等0.3现场检查缺一项制度扣0.1分　　2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩0.4现场检查发现1位未做到扣0.2分　　3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套0.5现场检查一处不符扣0.2分　　4、急诊病人专机透析，隔离净化区病人固定床位，专

3、机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套0.5查看血透机记录和病历记录血透机记录和病历记录不符一处扣0.2分　　5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（3—6个月）并建立档案0.5查病历记录一处不符扣0.2分6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗0.5查相关记录无相关记录扣0.2分　　7、环境卫生学监测：应达到III类环境的卫生标准：空气（

4、≤500cfu/m3）、物体表面（≤10cfu/cm2）及医护人员手（≤10cfu/cm2）0.3查相关记录无空气消毒设备扣0.3分；无相关记录扣0.3分；有问题没有分析和处理措施扣0.3分　　3透析液配制质控（1.0分）1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间0.3现场检查若没有扣0.3分　　2、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。配液室内应有配液流程0.4现场检查无专人负责扣0.2分，无配液流程扣0.2　　3、浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配0.3现场检查不符合储存要求扣0.3

5、分　　-2-4血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、各种滤罐的定期清洗和消毒与监测（2.0分）1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测0.3查相关记录无监测记录扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）未达标没有分析和处理意见扣0.3分　　2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量0.4查相关记录无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）；未达标

6、没有分析和处理意见扣0.4分　　3、各过滤罐的养护0.3查相关记录无养护记录扣0.3分　　4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）0.5查相关记录无监测记录扣0.5.分（每月监测1次细菌＜200cfu/ml；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml；每年1次化学污染物监测）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分　　5、透析液细菌及内毒素定期监测（分别在透析器透析液出入口的位置留取标本）0.5查相关记录无监测记录扣0.5分（每月监测1次，入口处细菌＜200cfu/ml，出口处细菌＜2000cf

7、u/ml，无致病性微生物检出；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分　　5透析器复用质控（3.0分）不复用不扣分1、有透析器复用操作流程和检测规范0.3现场检查无操作流程扣0.3分　　2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置0.3现场检查一处不符扣0.3分　　3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用0.4现场检查非法重复使用扣0.4分　　4、复用前应向患者告知并签署知情同意

8、书0.5查相关记录无知情同意书者扣0.2分　　5、严格按“血液透析器复用操作规范”规定，抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等阳性病人的透析器不重复使用0.5查相关记录违规重复使用扣0.5分　　6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消毒日期，复用