医疗机构校验申请表

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1、医疗机构校验申请书申请单位（人）（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日河南省卫生厅制医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+

2、境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构简况医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专

3、业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.11其它□04.外科□04.01普通外科专业□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.05胸外科专业□04.06心脏大血管外科专业□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.09其他□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□05.05生

4、殖健康与不孕症专业□05.06其他□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□06.06其他□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿免疫专业□07.11小儿免疫专业□07.12其他□08.小儿

5、外科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□09.儿童保健科□09.01儿童生长发育专业□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业□09.05儿童康复专业□09.06其他□10.□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□11.04其他□12口腔科□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□12.03正畸专业□

6、12.04口腔修复专业□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□13.03其他□14医疗美容科代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□15.08其他□16传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05

7、.动物源性传染病专业□16.06如虫病专业□16.07其他□17结核病科□18地方病科□19肿瘤科□20急诊医学科□21康复医学科□22运动医学科□23职业病科□23.01.职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□23.06其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26麻醉科□30医学检验科□30.01临床体液血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床生化检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05其他□3

8、1病理科□32医学影像科□32.01X线诊断专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超生诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.11其他□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□50.05皮肤科专