上海环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表

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1、上海市环境保护局建设项目环境影响评价审批申请表建设单位盖章：登记号：项目名称联系人项目性质新建改建扩建变更联系电话建设工程地址区/县路弄号邮编建设单位上级主管部门单位性质合资独资国有集体民营股份制行业类别联系地址区/县路弄号邮编环评形式报告书报告表登记表环评单位周边保护区淀山湖、元荡湖2公里内；淀山湖、元荡湖2-5公里内和其他水源保护区;准水源保护区；非水源保护区；其他保护区项目总投资（万元）建筑面积（m2）占地面积（m2）主要产品/建设内容产量/规模主要原材料主要污染物废水排放去向申报材料（“”内打勾）建设项目基本材料项目建议书或可行性报告或情况说明地形图总平面图环境影

2、响评价文件（原件）及电子文档可选材料上行文征求有关单位、专家、公众意见及其采纳情况说明上级部门预审意见工业区证明及预审意见立项批文规划选址意见土地批租协议或产权证或租赁协议所在房屋使用性质证明或所在建筑使用功能证明污水纳管的有关证明其它材料：变更项目变更情况说明与变更相关的图纸原环保部门环评批文重新申报的环境影响评价文件其它材料：延续项目原环境影响评价文件原环保部门环评批文许可决定送达方式邮寄自行领取其他送达方式：备注：本表须递交一式两份；