中医住院病历(终末)质量评价标准

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1、中医住院病历（终末）质量评价标准（试行）病历号：科室：病人姓名：经管医生：病历得分：等级：评阅者：项目缺陷内容扣分标准得分病案首页10分*医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上乙级单否传染病及其他规定需报卡的疾病漏报—3分*血型书写错误乙级单否*西医主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项—3分无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字—3分医院感染未填—2分药物不良反应或药物过敏未填写—2分非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）—1分/项入院记录20分*无入院记录或实习医师代替执业医师书写或虽为执业医师

2、书写而无本院医师签名，或入院记录未在24小时内完成丙级单否一般项目填写不全—0.2分/主诉有缺陷或不能导出第一诊断—1~3分现病史5分现病史描述有缺陷，未参考中医十问内容，发病后院外诊治情况叙述不详细一般缺陷-1，重大-3主诉与现病史不符—2分无既往史/个人史/婚育史/家族史或记录缺陷—2分/项体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；—3分/项无专科检查。—2分/项专科查体记录有缺陷。—1分辅助检查缺陷或空缺—0.5~2分初步诊断有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性较大的诊断）。—2分缺医师签名或签名

3、不规范—2分病程记录50分初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误、不全或无签名及日期，或修改诊断时未记录修改理由—2分/项*首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者乙级单否*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成乙级单否首程中病例特点书写不规范不完善—3分中医辨病辨证依据与西医诊断依据不全面准确.鉴别诊断缺或有误—1~3分诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体—1分/项上级医师未按时查房—2分/次上级医师查房记录有缺陷—3分/项中医治疗（针灸、药物、手法）等无辨证、缺记录—2分

4、/次主要操作未记录或记录不规范、不完善—3分/项治疗检查不当或抗生素运用不符合《抗菌药物临床应用指南》—3分*理法方药缺陷乙级单否*主病主症辨证有明显缺陷乙级单否*交（接）班记录空缺或未在24小时内书写乙级单否*转出（入）记录空缺或未在24小时内书写乙级单否交接班记录或转出（入）记录有缺陷—2分/处不按时书写病程记录—2分/次*无科主任或主（副主）任医师查房记录，无查房医师审核签名无查房记录乙级单否，查房者未签名—4分*有抢救医嘱无抢救记录丙级单否抢救记录中无参加者的姓名职称及上级医师意见或其他缺陷—3分抢救记录未在抢救

5、后6小时内完成—4分*无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/家属及医师签字乙级单否各种同意书有缺陷—2分/项特殊检查、治疗未做记录或记录有缺陷—3分/次缺医患沟通记录—5分医患沟通缺陷或无医师、患者本人/家属意见及签名—1~5分*中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名无讨论乙级单否，缺签名4分*新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认乙级单否无术前小结记录，无手术前术者查看病人的记录各—5分无麻醉医师查看病人的病程记录—5分*无麻醉记录乙级单否麻醉

6、记录书写缺陷—1~5分*无手术记录或手术记录书写人员不符合要求丙级单否手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成—4分手术记录内容有明显缺陷—2分/处无术后首次病程记录—5分无术后麻醉医师查看病人记录—3分术后三天内无上级医师或术者查房记录—3分术后三天内无连续病程记录—2分*无死亡讨论记录乙级单否*未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字乙级单否自动出院或放弃治疗无患者/家属签字—5分无阶段小结或小结有缺陷—1~3分无会诊记录或记录有缺陷—1~3病情变化时无分析、判断、处理及结果—2分/处异常检查无分析、判断、处理的记

7、录—2分/次主要医嘱的修改病程中未反应和分析—2分/次缺出院前一天（或当天）记录—2分缺出院前上级医师同意出院的记录—2分*实习进修生书写的病程无本机构合法医务人员审阅、修改并签名乙级单否*实习进修生书写的医嘱无本机构合法医务人员签名丙级单否出院记录10分*缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷乙级单否出院（死亡）记录有缺陷—1分/处*未按时完成出院（死亡）记录乙级单否各种医疗证明（出病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中—2分/项辅助检查及医嘱5分*缺住院期间对诊断、治疗有

8、重要价值的辅助检查报告乙级单否辅助检查有医嘱无报告单—1分/张*输血缺血型鉴定或合血结果报告乙级单否缺输血相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功—3分检查报告单与医嘱或病程不吻合者—2分书写基本要求5分*病历中摹仿或代替他人签名乙级单否*缺整页病历记录造成病案不完整乙级单否*涂改/伪造/拷贝病历造