入住老人征求意入见表

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1、入住长者征求意见表尊敬的长者您们好！为了提高爱暮家的服务质量和员工的服务意识，使您得到更贴心周到的服务，在爱暮家入住得更舒心、快乐，请您在百忙之中配合我们完成此调查表，您的意见和建议是我们奋进的方向和动力，我们会认真听取并及时改进。谢谢您们的配合！1.您在入住期间对养老机构总的印象如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差2.您认为养老机构环境是否卫生？5.卫生4.较卫生3.一般2.较差1.很差3.您对接待工作是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意4.您初入养老区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？5.热情4.较热情3.一般2.较冷淡1.冷淡5

2、.入住后，服务人员是否详细向您介绍过有关规章制度和注意事项？5.详细4.较详细3.一般2.不详细1.没有6您认为养老护理员对您态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差7.养老护理员对您是否经常看望？5.每日探望4.有时3.说不清2.不常有1.没有8．您认为医生、护士、护理员对您态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差9.您对养老机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？5.很清楚4.清楚3.一般2.不太清楚1.不清楚10您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差11.您对养老服务机构的饮食是否满意？5.满意

3、4较满意3.一般2.不太满意1.不满意12.您的居室内是否及时供应开水？5.能4.基本能3.一般2.不太能1.不能13.您在养老机构居住方便不方便？5.很方便4.较方便3.一般2.不太方便1.不方便14.您对养老机构的洗衣服务是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意15.您对养老服务机构安全方面是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意16.您对本机构的就医是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意17.您对本机构的设施设备、环境安全与否是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意18.如果您对机构提供

4、的服务有意见，怎样解决您了解吗？5.很清楚4.清楚3.一般2.不太清楚1.不清楚19.您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意20.您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出意见和建议，具体内容是：