心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的护理新进展

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1、心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的护理新进展【摘要】随着现代医学的不断发展，越来越多的瓣膜病变的病人接受机械瓣膜置换术。抗凝治疗是机械瓣膜置换术后必需的治疗手段。而加强术后抗凝治疗的护理成了防止术后抗凝不当所致的出血和血栓的并发症的重要环节。术后正确采集PT标本，掌握影响抗凝药物治疗的的因素、常见并发症的应对措施，有效的健康教育，规范住院期间抗凝治疗的护理，科学的出院抗凝治疗指导等已成为减少此类并发症的有效措施。【关键词】心脏瓣膜置换术　机械瓣　抗凝　护理风湿性瓣膜病是我国最常见的一种心脏疾病，全国风湿性

2、心脏病有140万人，女性占80%，占全国心脏病总数的64.8%。其中79%累及二尖瓣、其次是主动脉瓣。风湿性心脏瓣膜病，在内科治疗情况下，从发生症状到完全致残平均7.3年，10年生存率仅为15-42%[1]。外科治疗能从根本上解除病变瓣膜所造成的血流动力障碍，有效地改善心脏功能，恢复患者的活动能力与工作能力，延长其寿命。病人术后需终身抗凝治疗，但生物瓣膜置换术后只需抗凝半年，因此掌握适当的抗凝治疗是巩固瓣膜置换术后疗效与病人安全的保证。现将心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的护理现状综述如下。1　抗凝的必要性人

3、工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，机械瓣植入后，瓣膜作为异物介入引起的非生理血流状态，均可导致凝血激活[2]，启动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成[3]，容易在人造瓣膜周围形成血栓，影响人工瓣膜的功能，因此，心脏瓣膜置换术后必须进行终身抗凝治疗。2　常用抗凝药机械瓣置换术后常用抗凝药有：华法林，新抗凝片，肝素。单独使用抗血小板药物，机械瓣的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的发生率也很高。是否联合使用抗血小板药物尚有争议。Cannegieter[4]等通过随访发现，香豆素类

4、药物联合抗血小板药物行抗凝治疗并不能减少栓塞发生率．反而使出血的危险性增加。单独口服华法林抗凝，作为机械换瓣术后预防血栓形成已获广泛的临床验证，因其半衰期长，每天只需定时服药一次，简便易行，被公认为是理想的抗凝药物，是目前其他抗凝药物所无法取代的[3]。华法林为香豆素类抗凝剂。是通过抑制VitK依赖凝血因子的活化，进而抑制凝血激活发挥抗凝血作用，使凝血酶原时间延长。如需做2次手术或心脏以外的其他手术时，可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。3　抗凝方法患者术后24～48小时拔除心包、纵隔引

5、流管，观察2小时无出血征象，开始口服抗凝药物。首次口服华法林1.25～2.5mg，每晚1次，不能口服者静脉注射肝素，每次0.5～1mg/kg，每6小时1次，至进食后改为口服华法林。4　检测方法4.1国际标准化比值抗凝治疗需要精确的监测指标。20世纪60年代人造心脏瓣膜置换临床成功后，一直沿用凝血酶原时间比正常对照值延长多少倍PTR来表示抗凝的强度，并采纳PTR2.0～2.5为强度要求。直至20世纪80年代初的这段时间里，北美的大量抗凝病人出现了出血并发症，以致怀疑抗凝治疗的价值。有人猜测抗凝带来的危害

6、比不用抗凝剂血栓栓塞发生的机会大。后来经研究明确，高出血并发症的引起，一是强度指标过高，二是检测有问题，即从兔、猪脑肺提取的凝血活酶广泛使用，而这些用于测定PT的试剂，比来自人脑的凝血活酶的活性要低很多，误导医生为达到指标而加大抗凝药剂量。因此，从1982年开始把抗凝强度要求下降到PTR1.5～2.0，结果出血并发症减少而血栓栓塞并发症未增加。与此同时，为使PT报告标准化，把检测结果报告PT一PTR向PT—INR系统转变。INR的得出来自公式PTR1S1=INR，也就是PTR经国际敏感度指数（ISI）

7、的标准处理得出INR，ISI表示标准品组织活酶与每批组织活酶PT校正曲线的斜率。每批出售的组织活酶一般都应注明其ISI值，ISI愈接近1.0，就说明该试剂愈敏感。1982年世界卫生组织规定此后应以INR作为PT的报告形成，旨在提高反映抗凝强度的正确性，也使得各医院的报告有可比性。4.2抗凝强度及检测频率。机械瓣置换的部位不同所需抗凝强度(INR范围)亦不同，主动脉瓣置换（AVR）者相对低些；二尖瓣置换(MVR)或双瓣膜置换(DVR)者高些，与机械瓣所在位置的血流速度有关[3]。美国胸科医师学会(ACC

8、P)推荐较低强度抗凝，AVR病人INR为2.0～3.0，MVR病人INR为2.5～3.5[5]。我国病人采用低强度抗凝标准也获得满意效果[6]。有研究表明[7]：AVR病人lNR为1.5～2.0，MVR或DVR病人INR为1.7～2.5，术后血栓及出血的发生率均较低。抗凝监测方案要求住院期间每周3次，出院后头2个月2周1次，2个月～6个月2周～3周1次，6个月后2个月～3个月1次[7]。5　护理方法5.1正确采集PT标本采集PT标本的时间常规为清晨、空腹