冠心病合并心房颤动病例讨论

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1、冠心病合并心房颤动病例讨论【一般资料】患者，男性，57岁，【主诉】因"活动时胸痛1年"于2013年08月15日入院。【现病史】患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后自行缓解，此后症状反复发作，均与体力活动有关，性质同前，持续数分钟可缓解，曾于外院行平板运动试验（+），给予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel）、美托洛尔（metoprolol）和硝酸酯类药物治疗，症状缓解不明显，仍有胸痛反复发作。【既往史】有心房颤动病史5年，最初为阵发性，大约8个月前转为持续，未接受规范诊治。脑梗死史8个月，服用阿司匹

2、林，无明显后遗症。有"十二指肠球部溃疡"病史10余年，已愈。有长期大量吸烟史（12支/天×30年），已戒烟1年。【入院查体】T36.2℃，P70次/分，R19次/分，BP105/80mmHg,神智清楚，颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征（-），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约78次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。【辅助检查】实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常

3、，总胆红素38.18μmol/L,直接胆红素7.47μmol/L,尿酸（UA）473.2μmol/L,血糖（Glu）6.32mmol/L,三酰甘油1.92mmol/L,氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）456.7pg/ml,其余化验检查均未见异常。心电图：心房颤动，心室率约78次/分（图1）。图1入院时心电图超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度），左心房（LA）43mm×40mm×50mm,左室舒张末径（LVEDd）51mm,左心室射血分数（EF）53%.【初步诊断】入院诊断：①冠心病，稳

4、定型心绞痛；②心律失常，持续性心房颤动；③陈旧性脑梗死；④十二指肠球部溃疡。【治疗】患者入院后，给予双联抗血小板药物、抗心肌缺血治疗，完善相关检查后，行冠状动脉造影示前降支中段于第一对角支发出部位约80%~90%狭窄（图2），在边支导丝保护下于病变部位置入Partner2.75×18mm药物洗脱支架一枚（图3）。出院带药：阿司匹林100mgQd,波立维75mgQd,华法林3mgQn,倍他乐克25mgBid,依姆多（isosorbidemononitrate）30mgQd,高舒达（famotidine）20mgBid,

5、惠加强-G（吉法酯片，Gefarnate）50mgTid.图2冠状动脉造影示左冠状动脉前降支于D1发出部位狭窄80%~90%图3置入药物洗脱支架后左冠状动脉前降支病变部位无明显残余狭窄。【病例讨论】本例患者冠心病合并房颤的诊断明确，对此类患者治疗策略（尤其是抗栓治疗）的选择是临床上常见的问题。冠心病和心房颤动都是临床上常见的心血管病。有70%~80%的房颤患者有口服抗凝药物的适应证，这其中20%~30%的患者合并有冠心病；而在接受PCI的患者中有约5%会因房颤而需要口服抗凝治疗。口服华法林减少房颤患者缺血性卒中等血栓

6、栓塞风险，其预防作用显著优于其他抗栓药物，而抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）预防冠状动脉内血栓形成、减少冠状动脉事件，对于置入支架的患者预防支架血栓形成尤为重要。冠心病合并房颤抗栓治疗的难点在于上述两类药物不能完全替代，而同时使用抗凝药物和抗血小板治疗势必会增加出血风险。最新ESC房颤指南推荐应用CHA2DS2-VASC评分来评估非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞风险。评分≥2的患者建议长期口服华法林预防血栓栓塞；评分为1的患者建议长期口服华法林或阿司匹林（75~325mg），首选前者；评分为0的患者建议不给予抗栓治疗或阿

7、司匹林（75~325mg），首选前者。此指南中同时推荐应用HAS-BLED评分来评估出血风险，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或出血倾向、国际标准化比值（INR）不稳定、老年、酒精滥用、特殊联合用药（如抗血小板药、非甾体类抗炎药等），每项各1分，最高9分，≥3分提示出血高危，此时无论启动口服抗凝药物还是阿司匹林治疗均需密切随访。对于血栓栓塞风险低（CHA2DS2-VASC≤1分）的冠心病合并房颤患者，无论是接受药物保守治疗，还是血运重建治疗，只需遵从冠心病的抗凝治疗方案。对于血栓栓塞风险中高危（CHA2DS2-

8、VASC≥2分）的冠心病合并房颤患者，则需要根据患者冠心病的具体情况及出血风险来选择。对于稳定的冠心病患者的药物保守治疗，单独使用华法林即可有效地预防冠状动脉事件，不推荐加用阿司匹林。对于接受择期冠脉介入治疗的房颤患者，术前可不停用华法林，维持INR在2~3之间；优选桡动脉入路；首选裸金属支架（BMS），慎重选择药物洗脱支架（DES）；术后三联