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1、抗精神病药物与QT间期延长和尖端扭转型室速四川精神卫生2008年第2l卷第1期抗精神病药物与QT间期延长和尖端扭转型室速周云飞刘铁榜【中图分类号】11749.053;【文献标识码】A【文章编号】1007—3256(2008)01—0063—03QT间期是心室除极和复极在心电图上的表现,根据专家调查,认为最有可能延长QT问药的药物依次为抗心律失常药,抗精神病药;在高危患者有可能为抗感染药,抗精神病药及抗抑郁药.QT间期延长可引起一种称为"尖端扭转型室速(TorsadePointes,TaP)"的潜在致命性心律失常,故而QT间期延长对药物选择具有重要的临床意义.1病因学1.1QT
2、间期的生理学QT间期包括心室除极(Q波)和复极(T波)的过程,心率增加会缩短QT长度,所以矫正心率因素后由QTe表示.QTe长度通常在400ms左右,低于440ms被认为是正常的,间期越长,发生TdP的可能性越大,常以500ms作为分界值.心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果,三环抗抑郁药(TCAs)可阻断钠通道,使除极减慢,QRS波增宽,进而QTe延长.心室复极涉及钙,钠和一些钾通道,钾通道Ikr在药物所致的TdP中起关键作用.作为Ikr通道阻断剂,甲硫哒嗪可导致TdP及猝死,与阻断钠通道的TCAs形成对比.这说明甲硫哒嗪与T℃As相比较,虽然都会延长QTe,但前
3、者常与TdP的发作及猝死相关.研究表明,QTe延长可能是发生TdP的警告¨].1.2引起QTe延长的原因一般分为原发性和继发性,原发性见于先天性和有家族史的患者.继发性包括:①器质性心脏病(如先天性长QT综合征,心肌缺血性心脏病,充血性心衰,肥厚型心肌病,心肌炎,川崎综合征)引起的心率缓慢;②心动过缓,房室和窦房传导阻滞;③新陈代谢异常(如低血钾最常见,低血钙,低血镁);④与药物相关因素(窄的治疗窗,多种药物相互作用,细胞色素P450酶的抑制和诱导,联合用药);⑤肝脏损害,年龄增大及女性易引起;⑥药物引起如抗心律失常药,三环类抗抑郁药,抗精神病药(如氯氮平,氯丙嗪,甲硫哒嗪及
4、舒必利),非镇静抗组胺药,大环内酯作者单位:518003深圳市康宁医院63抗生素,抗真菌药,抗疟药均可导致QT间期延长和/或TdP[.药物引起的原因主要是由于药物延缓了心室的复极,心室肌复极速度不均一,传导速度不同,产生多发性折返而引起TdP的发作.一些较少引起QTe延长的药物在与其他药物相互作用的情况下也可导致致命性结果,单用阿斯咪唑平均延长QTe仅7ms,但当其与抑制CYP3A4酶的药物合用时可以引起TdP及猝死.而第二代抗组胺药西替利嗪,由于有多种代谢途径,其引起QTe延长较仅依赖CYP3A4酶代谢的阿斯咪唑轻,因此不易发生药物相互作用】.2诊断QT间期的测量在临床上极
5、易产生误差,最近一组LQ专家对测量QT间期提出以下4个准则:①QT间期应手工测量,最好选择12导联心电图中能清晰显示T波末端的肢体导联测量.②应从QRS波起始到T波结束,且取3—5个心动周期的平均值.③应在延长QT间期药物达到最大血浆浓度时测量.~qr间期应根据心率加以校正.根据药品专利委员会(CPMP,1997)资料:当个体问期在原有基础上升30—60ms时,应考虑引起药源性心率不齐的危险性.对于男性,QTe间期少于430ms属于正常,430—450ms属于临界值,超过450ms属间期延长;而对于女性,QTe间期少于450ms属于正常,450—470ms属于临界值,超过47
6、0ms属QTe间期延长.附表Bazett~公式校正后.QT间期延长和正常的QTe值[根据年龄和性别分组的QTe值(一)1一l5岁成年男性成年女性3临床特点3.1TdP的特征心室率为160～280次/分,比一般的室速快,EKG表现为一系列增宽的QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变,即围绕基线扭转方向.常可出现头晕眼花,心悸,晕厥等症状,TdP每次发作持续数秒至十余秒,发作可自行终止,但呈反复发作的特点,如果不及时采取措施,将演变为心室颤动,以致猝死;在TdP发作间隙的主要表现为QTc显着延长(QTc)为矫正心率因素后的QT间期,QTc=QT/VR—R).TdP的发生与QT间期的延
7、长有关,一般对普通抗心律失常药物无效.3.2精神病患者心脏性猝死的特点非精神病患者死前常有主诉,如心前区不适,昏厥,气促,乏力,心悸,胸闷等,多有就医及服药史;精神病患者长期服用抗精神病药物,使其痛觉阈值较一般人群高,很少诉说身体不适,猝死前2—3h内大多表现为突然不动,卧床或床上辗转不安,无呻吟,继之面色苍白或发绀,血压下降,出大汗,二便失禁或抽搐,呼吸断续,心脏骤停,瞳孔散大等.有个案报道2例死前2h内突然出现烦躁,叫喊,坐立不安,紧锁眉头,问之不答,30rain后独自上床睡觉,接着出现上述症状.4
