商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究【doc】

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1、商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究摘要：目前，我国保险公司广泛参与新型农村合作医疗，保险公司发挥在精算技术、网络服务、风险管理等方面的优势，降低了成本，使政府减轻了压力。本文从理论和实施层面对保险公司承办“新农合”的合理性进行分析，并对其发展过程中仍有待完善的政策和制度建设等问题进行探讨。关键词：农村合作医疗;保险公司;制度建设实行新型农村合作医疗制度，是党中央着力解决“三农”问题，打造和谐社会的重大战略举措，该项制度的发展和完χ善将对保障农民健康，提高农村卫生发展劂水平发挥重要作用。但在政府部门直接主吖导运作下的“新农合”制度，推行过程中衄也暴露出一系列问题，其中尤

2、以农保管理畴资金投入不足、运行成本高;医疗保险专叹业人员匮乏、医疗风险控制能力薄弱等问饿题日显突出。本文探讨将商业保险公司引入到政府承担责任的新型合作医疗工作中枕，利用保险公司和保险机制进行农民医疗保障的探索，创建我国农村合作医疗的新沤模式。一、我国新型农村合作医疗制且度建设的难点12/121.资金筹集量少，保陋障水平低。当前合作医疗有限的政府投入巢及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求叭之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂畸贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病踟”目标在很多地方实际上难以实现，一些叔地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民妯发生大病时的医疗需求。2.管理成瀹

3、本高，县(市)级财政压力大。在地方卫ロ生部门主管的新型合作医疗中，管理费用纠一般要占到总经费的10%以上。中央政纬府为防止地方政府因为财政困难挤占合作楗医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能得从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持费用就必须从同级卫铴生经费和财政中予以支付。受农村税费制よ度改革的影响，县乡基层政府的财政收入鸳下降，合作医疗管理列入县级财政支出，邡使县级财政压力进一步增大，尤其对财政撞困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，部н分乡镇甚至挖东墙补西墙，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患。3.缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱。农村医疗保

4、险的建设是一个科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的夹厘定等都需要专业的保险知识和精算技术兔12/12，这些专业技术资源是政府机构和地方卫呕生管理部门所不具备的。此外，农村医疗陟保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案伦理算、赔付结报、定点医院管理等环节，矶这些环节需要通过信息管理系统进行处理炔。这也是新型农村合作医疗管理部门难以胜任的。从目前的试点地区看，一些地方曦合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管竺钱，直接进行账目审核和现金结算，基金牺安全存在潜在风险。一些试点地区制定的蕹试点方案不够科

5、学、合理，出现基金沉淀客过多;而有些定点医院的住院补偿区段和龊比例设置不够合理，使得住院医疗补偿基够金沉淀或者超支;有些则在费用报销上限蹑制较多，手续程序繁杂，而由于具体操作蘖的合作医疗资金又不多，农民享受的报销指范围和幅度都不大，对于患大病，所报销腴的费用根本无济于事，无形中挫伤了部分农民群众的积极性。二、我国商业保〕险公司参与新型农村合作医疗的实践探索肉目前，我国有6家保险公司参与了新农合试点工作，它们是中国人寿、中国太◆平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。在诸多公司藤的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”蜗引起关注。江苏江阴新型农村合作医

6、疗由掴国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责麂征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务12/12管理，商业保险公司商业化运作，卫生行龟政部门行使监督管理职能。又如，河南省醴新乡市是我国第一个实行新型农村合作医糗疗的地级市，2017年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构啤提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督米管理”的运作模式。保险公司不承担经营断风险，主要提供日常管理服务，收取相应镐的管理费。商业保险公司经办新型农瑜村合作医疗的时间不长，收到很好效果：诂一是提高了保障水平。目前，江阴农殳民参加新型合作医疗的大病补偿最高可达架6万元，医疗费报销比例也从开始时的1泳4

7、%提高到目前的30%。从2017年ㄌ开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。二是降低了嵩管理成本。江阴市政府财政部门经过测算搴认为，如果由政府直接办理基金结算和支溥付业务，每年的管理成本需要800万元恁。如今政府只需为农村医保管理中心提供钉不到400万元，用于人员开支和办公费迟用的财政支出节省了一半。新乡市农村合σ作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全聱12/12市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营费用从1038万十元减少到300万元以下