查对制度，你做好吗

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1、查对制度查对制度，你做好了吗活越干得多出错的机率越大夜路走多了总会碰到蛇常在河边走哪有不湿鞋这些都不能成为我们减轻责任的理由芳秀黎祖籍湖南湘潭1917年生于江苏南京国民党中将的女儿1997年5月12日，80岁的黎秀芳荣获第36届“弗罗伦斯.南丁格尔”奖。成为我军第一位南丁格尔奖章获得者。”江泽民主席把雕有南丁格尔半身像的奖章戴在她胸前，并紧紧地握手向她祝贺。她的学生献上鲜花向她表示祝贺。对护理学的贡献：最早提出危、重、轻三个等级护理的理论（分级护理）最早建立了“三查七对”制度2007年7月9日，91岁的黎秀芳在兰州去

2、世资深老护士长从事临床护理工作38年，退休时感叹：做了一辈子护士最大的庆幸是没有出过一次错，连一片维生素C也没有发错过。业务过硬查对细致如何理解三查查对三次？有三人查对？查对三个环节？你做到了吗？人人查对三个环节三查：服药、注射及治疗前服药、注射及治疗中服药、注射及治疗后广泛意义上理解为：动作前动作中动手后对床号对姓名对药名对剂量对浓度对时间对用法对质量你查对了八项内容吗？某护士推车给病人输液，将28床看成38床，结果给病人输错液体。床号类似看昏眼某护士从甲病房轮科到乙病房，甲病房36床与乙病房的37床在同一个位置，

3、结果护士将37床的PNC160万单位静脉推注到了36床，在推注过程中36床问，“医生，我打得是什么药？”，护士答“青霉素”。话音未落病人两眼翻白，失去了知觉，原来病人对PNC过敏防止惯性思维定错位病人程湘平、陈湘平同时在急诊科注射室输液，护士配药后，要实习同学去注射，实习同学喊了病人的名字，结果把程湘平的液体输给了陈湘平。防止同名同姓防止同音不同字呼唤姓名查对是不够的KCl当成NaCl：一病房KCl、NaCl用量大，因此病房两种药物拆开原包装放在抽屉的固定格子里，两种药物外表很相似，都是10ML注射剂，蓝色字体，护士

4、将KCl当成NaC配置了西地兰液准备为一病人注射，在注射前查对时发现。莫被药物外型迷惑莫将药物散放莫使药物脱离原包装丈夫早起煮好了面条，妻子吃面条时发现是碱面，抱怨丈夫买了碱面，丈夫喊冤。妻子一看发现盐罐子里放的不是盐而是碱。所有药物不能脱离原包装盒。为什么要用原包装盒装药碱倒到盐罐子里了？看错剂量胰岛素4个单位看成14个单位，结果病人出现低血糖反应。医嘱硝酸甘油5微克/Kg.min静脉滴注护士配成了50微克/Kg.min静脉滴注结果病人出现低血压性休克配置错误：戊二醛（2%）浓度错误配置成（0.2%）导致178

5、例产妇和妇科手术后患者伤口感染、腹腔感染，甚至个别病例死于感染后败血症用法错误有机磷农药中毒患者医嘱阿托品静脉注射Q4h不知为什么护士抄写在治疗卡上是每日4次，另一名护士查对时也没有发现抄错，结果影响了病人的治疗效果。途径错误静脉置管注入还是留置胃管注入20ML石蜡油注入静脉，导致病人全身静脉栓塞。物品的质量药品的质量物品：包装的完整性、是否受潮、有效期药品：包装的完整性、是否变质、有效期护士在杜绝差错事故的发生方面发挥了巨大的作用编号杜绝差错项目频数累计频数频率（％）累计频率（％）1医生开错药名、剂量、途径222

6、221.221.22医生给有禁忌症的病人开了禁用药173916.337.53药品质量问题175616.353.84护士准备药物、用物出错126811.565.35护士漏执行医嘱8767.773.06护士挂错液体或发错药7836.779.77医生漏开病人需要的治疗药或未及时停用化疗药6895.885.58药房发错药6955.891.39护士抄错治疗卡51004.896.110护士配错注射药或摆错口服药31032.999.011血库的血型出错11041.0100.0合计104100.046名护士杜绝差错事故的分布情况查对

7、疏忽的惨案左脚开成右脚医院高压氧爆炸惨案左肾切成右肾抽错血标本，定错血型输错液体打错针发错药做错检查接错病人使用过期药品深深的愧疚和自责……差错发生后管理学理论认为人人都有上进心人人都希望把工作做好人不会故意玩忽职守为什么会出错???想一想原因“由于工作疏忽大意，粗心大意，没有严格执行查对制度，导致。。。。。。发生”???为什么会有差错发生？？？？？？个人习惯问题不合理的流程或环节深层次想一想护士招聘考试：PNC皮试，用的是过期药物，98人参考，只有一人发现。1、流于形式查对没有落实到了实处老师不至于拿过期药来考试吧

8、？2、依赖别人某病房静脉输入霉菌事件的调查报告女儿买了一双新鞋很高兴，营业员给女儿穿好后直接回家，穿了2天才发现一个36码，一个37码。大年30去换鞋4、相信他人某病人的化疗药物溶解后放在冰箱里，白班护士交班时对护士甲说药物溶解了未加在冰箱里。护士甲准备用药时打开冰箱未发现药物，就问同时值班的护士乙，护士乙在他俩交接时只听到说药物已经溶解了，就