重症精神病随访表 2

《重症精神病随访表 2》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、重症精神病疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1幻觉2

2、交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪癖6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□1良好2一般3较差□1良好2一般3较差□1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□1良好2一般3较差□1良好2一般3较差□1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□个人生活料理1良好2一般3较差□个人生活料理1良好2一般3较差

3、□个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□□学习能力1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的

4、影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查1无2有1无2有1无2有1无2有服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□1痊愈2好转3无变化4加重□1痊愈2好转3无变化4加重□1痊愈2好转3无变化4加重□此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定□1稳定2基本稳定3不稳定□1稳定2基本

5、稳定3不稳定□1稳定2基本稳定3不稳定□是否转诊1否2是原因：机构及科室：1否2是原因：机构及科室：1否2是原因：机构及科室：1否2是原因：机构及科室：用药情况药物1：2：用法1：每日（月）次每次剂量mg2：每日（月）次每次剂量mg药物1：2：用法1：每日（月）次每次剂量mg2：每日（月）次每次剂量mg药物1：2：用法1：每日（月）次每次剂量mg2：每日（月）次每次剂量mg药物1：2：用法1：每日（月）次每次剂量mg2：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社交能力5其它□/□/□1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社交能力5其它□/□/□1生活劳动能力2

6、职业训练3学习能力4社交能力5其它□/□/□1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社交能力5其它□/□/□下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名