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1、连续性肾脏替代治疗置换液配方及成分论文田芬徐岩崔岩董晓辉【关键词】肾替代疗法;置换液配方;综述自19世纪苏格兰化学家GRAHAM首先提出“透析”的概念，血液净化技术不断进步,且发展迅速。连续性肾脏替代治疗(CRRT)是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的,是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式，能通过超滤、灌流、吸附等一系列新技术,在调节体液平衡的同时,清除各种代谢产物、毒物、药物和自身体内产生的各种致病性生物分子等。临床上CRRT已广泛应用于抢救危重病人,其清除溶质和调节水、电解质、酸碱平衡需要通过置换液来实现。目前,大多数国家尚无商品性的固定置换液,与其成
2、分需因人而异有一定关系。研究发现，CRRT时采用乳酸盐或醋酸盐作为缓冲液，其纠正代谢性酸中毒的作用与碳酸氢盐相似。但许多危重病人常伴有乳酸酸中毒、肝功能损害、低氧血症及代谢紊乱，机体代谢乳酸和醋酸为碳酸氢盐的能力降低，不能耐受大量乳酸盐置换液或醋酸盐置换液的输入，甚至导致或加重酸中毒1.freelmol/L钠,25mmol/L乳酸盐,1.5～3.0mmol/L钙,并可根据病人病情需要,另外补充钙、镁和钾离子。由于其缓冲液为乳酸盐，且在应用过程中个体化较差，目前临床上已很少应用。1.2Kaplan配方分为两组液体，第一组为生理盐水1000mL+100g/L氯化钙20m
3、L;第二组为4.5g/L氯化钠1000mL+50g/L碳酸氢钠250mL,.freelL+100g/L氯化钙10mL;第二组为生理盐水1000mL+500g/L硫酸镁1.6mL;第三组为生理盐水1000mL;第四组为50g/L葡萄糖注射液1000mL+50g/L碳酸氢钠注射液250mL,最终的离子浓度分别为：Na+143mmol/L、C1-116mmol/L、HCO-334.9mmol/L、Ca2+2.07mmol/L、Mg2+1.56mmol/L，并根据病情需要加入100g/L的氯化钾。每组液体的量也都在1L左右。此配方含钠量较高,是因为考虑到全静脉营养液中钠离子
4、含量偏低的缘故。必要时可将1000mL生理盐水换成4.5g/L氯化钠,钠可降低19mmol/L。此配方是将液体分为四组交替输入,在使用过程中,操作较麻烦，电解质成分也不是按最佳比例恒定输入。此外，NaHCO3易分离产生CO2,可使输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加了四组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。1.4南京军区南京总医院配方(季氏配方)该配方将生理盐水3000mL+50g/L葡萄糖注射液1000mL+100g/L氯化钙10mL+500g/L硫酸镁1.6mL装入输液袋中(A液部分)与50g/L碳酸氢钠250mL(B液部分)用同一通道同步输入,但B液不
5、能直接加入A液,以免产生沉淀。最终的离子浓度分别为:Na+143mmol/L,Cl-112mmol/L,HCO-334.8mmol/L,Ca2+2.11mmol/L,Mg2+1.56mmol/L,葡萄糖65.0mmol/L,根据需要加入100g/L的氯化钾。碳酸氢钠在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。超滤液以用过的输液袋(无菌)收集,置换液和超滤液量均以婴儿秤进行计量,以保证出入平衡4。季氏配方可看作是Port配方的改良型,按此配方配制的置换液，优点为离子浓度准确，缺点为含糖量高，病人使用后容易出现高糖血症。目前，大部分研究对高糖置换液持否定意见5。另外，本配
6、方容易出现碳酸钙沉淀，影响所配液体的离子浓度，并堵塞管路滤器而影响透析效果。而且此方法是将碳酸氢钠单独输入,其余成分混合为一组,由于其二者液量相差很大,输入速度比例不易控制,最终电解质成分不是按最佳比例恒定输入,影响治疗效果。1.5枸橼酸盐溶液局部枸橼酸抗凝(RCA)于1961年由MORETA等6首次尝试应用于高危出血病人。其方法是：配制40g/L的枸橼酸钠溶液，分别含420mmol/L枸橼酸和140mmol/L钠。将枸橼酸溶液以170mL/h的速度输入动脉管路，维持动脉血的活性凝血活酶时间在200～250s。置换液应用生理盐水。置换液中含117mmol/L钠，4m
7、mol/L钾，1.5mmol/L镁，122.5mmol/L氯，25g/L葡萄糖，不含碱基和钙。取100g/L氯化钙加入生理盐水250mL中，以40mL/h的速度从大静脉补钙。其原理是枸橼酸螯合血中游离钙生成枸橼酸钙,使钙离子减少,阻止凝血酶原转化为凝血酶,从而起到抗凝作用。进入体内后,枸橼酸参与三羧酸循环而被迅速代谢。RCA的最大优点在于体外循环抗凝效果确切,而无肝素的全身抗凝作用。KUTSOGIANNIS等7的研究发现，与标准的普通肝素相比，CRRT中使用枸橼酸盐抗凝可以延长滤器寿命，并且减少严重出血的风险。但是RCA除可能引起低钙血症，亦可引起频发高钠血症、
