急性胃肠功能不全

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1、急性胃肠功能不全    【概述】自从20世纪80年代后期以来，肠道被认为在多脏器衰竭的发病机制中占有中心位置。肠道功能障碍与常见的心、肺、肝、肾等器官功能障碍不同，其发生通常是隐袭的，且缺乏有效的评估胃肠道功能的手段。ICU中常见的急性胃肠道功能不全包括胃肠道出血性疾病、胃肠道动力性疾病及肠道屏障功能障碍。    一、急性消化道出血    急性消化道出血按出血部位以Treitz韧带为界，分为上消化道出血和下消化道出血。急性上消化道出血发病率较高，每10万例成年患者年发病危险约100～200例。尽管监测技术和早期内镜干预措

2、施的不断完善，但急性上消化道出的病死率近50年却没有改变，仍保持在6%～10%。高病死率的原因可能是由于人口老龄化和伴随的基础疾病（如肝衰竭、肾衰竭、肿瘤）等。约80%急性上消化道出血患者出血可自行停止，但仍有20%左右患者会再出血。下消化道出血的发病率较低，每10万例成年患者年发病危险约为20.5～27例，病死率低于5%。急性消化道出血的发病率有明显的性别差异，男性高于女性。（一）概述    1．病因　急性消化道出血的病因较复杂表5-6-1。    2．临床表现　典型症状有呕血（鲜血或咖啡样物）、便血（黑便或柏油样

3、便）。如患者伴有直立位低血压、休克、血细胞比容（HCT）<30%或较基础值下降＞6%，且需输注红细胞悬液来维持血流动力学稳定，则病情较为危重。    3．诊断    （1）病史：尽管急性消化道出血的危重患者常由于本身疾病状态的影响使病史和体检受到限制，但临床医生仍需关注以下几个方面：①呕血和黑便的历史；②出血的时间；③出血量；④使用的药物或乙醇的影响（如非甾体抗炎药、泼尼松、香豆素等）。    （2）体格检查：①一般状态。不同患者之间表现可有很大差别，轻者可无明显异常表现，重者可表现为低血容量性休克。    ②生命体

4、征。常见者为心动过速、直立性低血压等。如果患者从平卧位变为直立位时，心率增加10～20次/分，血压下降>20mmHg，则通常提示严重的急性血容量丢失。    ③其他低血容量的体征。神志状态改变，尿量减少等。    ④伴随体征。瘀斑、黄疸、肝脾肿大等。    ⑤直肠肛诊。注意寻找有无痔疮、肛裂等。即使是上消化道出血患者，也应常规留取粪便检查血细胞。    （3）鼻胃管：对于所有急性消化道出血患者均应放置鼻胃管，有关放置鼻胃管的优缺点见表5-6-2。    （4）实验室检查：急性消化道出血的初始实验室检查包括：①全血细胞

5、计数（除非患者一般状态稳定或出血已控制，否则应每4h复查一次）；②血尿素氮、肌酐、电解质等生化分析；③血型；④凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（PTT）；⑤其他针对明确的或怀疑的潜在基础病进行相关的检查。    （5）影像学检查：所有患者均应进行胸腹部X线平片检查，可显示穿孔、梗阻或缺血病变的相应表现。胃肠道造影检查诊断可靠性较低，对危重症医学的危险性较大，且造影检查也会干扰其他检查结果（如内镜、血管造影等），故应慎选。    对于急性消化道出血患者还可进行一些特殊的检查。    ①选择性血管造影

6、：既可作为诊断手段，又可作为治疗手段（如进行血管栓塞治疗）。但在操作时要求出血的速度≥0.5ml/min。    ②放射性核素扫描：对于出血速度较慢者或小肠病变的出血，阳性率更高。    （6）内镜检查：对于绝大多数需进行ICU监护治疗的急性消化道出血患者都应进行消化道内镜检查。    ①如果鼻胃管中可引出血性液体或患者有明确的呕血表现，需要行上消化道内镜检查。    ②如怀疑下消化道出血，则应首先进行乙状结肠镜检查。如无阳性发现，则可行纤维结肠镜检查。4．ICU初始治疗    （1）如同其他危重症的治疗，急性消化道

7、出血患者的初始治疗仍为评价气管、呼吸及循环，保持气管通畅，维持呼吸及循环功能稳定，如果患者出现神志障碍或有明显的休克表现，则应尽早行气管插管以防误吸。    （2）至少应放置两个大孔径（16G）的静脉导管，开放静脉通路。    （3）输入血液、血浆扩容剂和（或）生理盐水，维持平均动脉压≥65mmHg，HCT>24%，血小板>50×109/L，PT<15s。如伴有冠状动脉疾病等基础疾病，应维持HCT在30%以上。    （4）有些学者建议对所有消化道出血患者均应放置鼻胃管进行胃腔冲洗，直到冲洗液转清。但没有研究结果显示

8、冷盐水洗胃有明显的优势。可根据临床情况选择冲洗液。    （5）纠正已存在的凝血功能障碍（如输入新鲜冷冻血浆、血小板、维生素K）。    （6）应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可防止继续出血。    （7）一旦患者的状态稳定，就应进行内镜或血管造影检查以明确出血部位，以进行后续的病因治疗。