企业单位基本信息表

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1、单位基本信息表组织机构（单位）代码子单位编码法人单位名称成立时间所在行业经济类型行政管理部门职工总数人占地面积㎡邮政编码固定资产总值万元年总收入万元年利润万元通讯地址主要产品填报单位名称填报单位负责人姓名电话单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：单位周边环境单位周边环境情况周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明火源输配装置其它单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联

2、系电话：安全管理人员档案序号姓名性别身份证号文化程度职务手机证书名称证书编号发证日期有效欺期特种作业人员档案序号姓名性别身份证号文化程度工种手机证书名称证书编号发证日期有效欺期安全投入情况表安全技术经费提取使用情况安全生产投入投入资金概算元工艺技改资本元安全科研资金元投入资金总额元劳保品资本元安全技改资金元年投入提取金额元安全教育资金元其它安全资金元设备投入资金元隐患整改资金元经费投入审核评价年投入使用情况其它提取方式重特大隐患的治理专项经费事故隐患认证评估整改经费元排查报告治理措施整改达标验收“三同时”安全投

3、入情况初步设计安全投入概算元设计时间设计单位安全预评价承担单位预评价结论评价时间安全验收评价投入实际金额元验收评价时间验收评价单位验收评价结论安全审批审批预评价部门审批评价时间审批预评价结论审批验收评价部门审批验收评价时间审批验收评价结论单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：各类企业许可证列表序号安全许可证名称许可范围许可证编号发证单位发证日期有效期至应急救援预案预案名称预案编号基本情况内部保障外部救援演练计划危险目标应急救援保障应急培训计划应急救援组织机构人员和职责人员紧急疏散撤

4、离事故发生后就采取处理措施检测抢救救援及控制措施预案分级相应条件事故应急救援关闭程序报警通讯联络方式危险区的隔离受伤人员现场救护医院救治单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：变配电所数据表基本情况变电所名称所在单位供电电压KV设计单位供电回路安装单位上次停电日期投运日期发电机容量MW/hr发电机并网回路开关制造厂家开关型号数量台生产日期变压器变压器容量KVA变压器型号变压器额定电流一次二次最大运行电流一次二次AAAA制造厂家出厂日期开关柜开关柜型号制造单位数量台生产日期安全措施安全

5、规章制度是否齐全并落实是否实行配电所创优评定等级设备的检修和试验是否按期进行技术图纸是否齐全准确设备运行性能是否良好设备技术档案是否完整准确“五防措施”是否良好工作记录是否完整准确继保、自动装置、信号系统是否灵敏可靠“三票制度”是否良好执行安全用具是否齐全配套完好房屋设施是否完好消防设施是否齐全可靠避雷装置是否完整可靠电工是否培训考核持证上岗管理职责是否明确齐全备注单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：变配电所周边环境单位周边环境情况周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近

6、距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明火源输配电装置其它单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：锅炉基本特征锅炉名称锅炉型号编号制造厂名制造日期安装完工日期锅炉用途投入使用日期设计工作压力Mpa许可证使用压力Mpa额定供热量Kcal/h水处理方法介质出口温度℃额定出力t/h具体位置省详细地址区县备注（移装、抢修改造、事故记录等）单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：锅炉周边环境单位周边环境情况周边地区情况

7、单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离（m）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他周边环境对单位的影响类型数量简要说明火源输配电装置其它单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：露天矿基本特征表1矿山名称主要负责人矿山地址省市/地区区县详细地址联系电话上级法人单位设计能力万吨/年邮政编码建矿日期剩余可开采储量万吨固定资产万元从业人数人年产量万吨年利润万元经济类型凹陷垂直深度M爆破炸药消耗量t/年山坡垂直高度m生产剥采化m³/m³开采矿种开拓运输类型炸药存储量t雷管万发矿石性质矿石

8、硬度系数F岩石硬度系数f台阶数目开采方法台阶高度m边坡长度m排土方式边坡高度m同时生产作业平台数台阶坡面角边坡废止角工作边坡角安全平台宽度M工作平台宽度m清扫平台宽度m运输平台宽度m排土场总容量万m³采场有无塌陷危险区域矿山开采是否受地下开采的影响是否受地表水体的影响或洪水的威胁矿石是否有自然倾向性开采是否受地下水影响采场内有无火区场面变形是否会严重影响周边工业设施或民用设备安全近五年