腹膜透析置管知情同意书

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1、煤炭总医院腹膜透析置管术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹膜透析置管术。慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，出现水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。腹膜透析置管术的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液进出腹腔的通路。M1047210*295mm其方

2、法一般为在脐下旁正中逐层切开、分开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹透管最终从左或右上腹穿出腹部皮肤。手术潜在风险和对策医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重

3、的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生：1)术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等；2)继发手术伤口或腹腔感染；3)腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）；4)术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等；5)由于特殊解剖结构异常，插管不成功；6)发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管；7)术中或术后手术部位疼痛；8)患者有___________________，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、

4、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手

5、术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：M1047210*295mm患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问

6、题。医生签名签名日期年月日