资源描述：
《应注意静息心率与心力衰竭的关系》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、应注意静息心率与心力衰竭的关系中国临床医生2010年第38卷第8期(总563),'+"+.+.+"+"++",i专家专论i,L+++++++ChineseJournalForClinicians应注意静息心率与心力衰竭的关系那开宪,余平,张桂云(1.首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,北京100020;2.北京民航总医院,北京100025;3.北京朝阳区八里庄第二社区中心,北京100025)中图分类号:R541.6文献标识码:A文章编号:1008—1089(2010)08—0003—04doi:10.3969/j.issn.1008—1089.20
2、10.08.001心力衰竭(心衰)患者常常表现为代偿性心动过速,以求保证足够的心排出量.研究表明,静息心率不仅可以反映心血管疾病的严重程度,而且静息心率的增加与心血管疾病及任何原因所致死亡率有关,因此,静息心率本身就是心血管疾病的一种独立危险因素-53.众所周知,心率是心肌耗氧量最主要的决定因素,心率越快,心肌耗氧量越多,过快的静息心率是不利于心力衰竭患者预后的.1近代人们对心力衰竭本质的认识人们对心力衰竭本质的认识经历了一个相当漫长的过程.心衰的进展大致可分为4个阶段:20世纪40～60年代对心衰发生机制的认识主要考虑为"心肾"机制,认为心衰是由于
3、心功能的减退及肾脏不能将过多的水分排出引起的,故治疗上采用心肾模式,以强心,利尿为主.但是这仅仅暂时改善了心衰的临床症状,未能改善患者的预后.60～70年代由于心导管的临床应用,对心衰主要集中在血流动力学方面的研究,认为心衰实质上是血流动力学障碍所致.故相应心衰治疗采用周围血管模式,主要针对其血流动力学异常,传统的"三联"疗法——强心,利尿,扩张血管,以增加心肌收缩力及心排血量,降低心脏前后负荷,减轻肺淤血及增加心排血量.70年代末又发明了兼有外周血管扩张作用的正性肌力一正性松弛药物,主要为B受体激动剂及磷酸二酯酶抑制剂,对心衰的治疗除传统的三联疗法
4、外,还佐以多巴酚丁胺,氨力农,米力农等药物治疗.临床实践证明,此种治疗方法可暂时改善心衰患者的临床症状和血流动力学状态,但不能阻止心衰的发生和发展;而且长期应用多巴酚丁胺,氨力农,米力农等药物,可明显增加患者心律失常的发生率,猝死率及总死亡率.因而80年代以来人们不得不对心衰的机制进行反思,逐渐认识到心衰所表现的心功能减退,心排血量减少,心率加快,心脏前后负荷的增加等血流动力学异常不是心力衰竭的原因而是其结果,不是心力衰竭的本质而是其现象.从而认识到心力衰竭发生的基本机制是心室重塑,并认识到心力衰竭的恶化是由于多种神经内分泌因子参与了心室重塑的过程.
5、神经内分泌因子激活在心脏血流动力学降低前就不正常了,心力衰竭通过激活内源性神经内分泌系统而改变血流动力学异常,并直接作用于心脏,故神经内分泌因子的过度激活是心力衰竭发生发展的重要因素.因此,对心力衰竭的治疗不仅要改善血流动力学障碍,更重要的是干预神经内分泌的过度激活,改善已衰竭心脏的生物学特性,改善其预后.故药物治疗从以往"强心利尿"为基础的治疗策略转为"阻滞神经内分泌和活化因子过度激活",减轻心室重塑的进展,降低过快的心室率,保护已受损心肌细胞的治疗.目前的治疗改变了传统治疗心衰的概念,使其有了根本性转变,所以目前治疗慢性心力衰竭的治疗药物从传统的
6、强心,利尿,扩张血管转变为应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),I3受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂为主,辅以利尿剂,强心剂的综合治疗J.2心率增快并非是心脏代偿的标志由于心脏要适应心力衰竭时所表现的血流动力学异常,自主神经功能发生以下变化l4]:①通过压力感受器等反射作用,使正常的迷走神经功能优势降低,交感神经兴奋性增加,心率加快;(激活肾?3.?专家专~g-?(总564)中国临床医生2010年第38卷第8期素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS),使交感神经兴奋性增加.由于交感神经兴奋性增加,可引起以下对心脏的不良作用:①使外周血管阻力增加,加重心脏
7、后负荷,导致心脏肥厚和心腔扩大;②使心肌耗氧量增加,加重了心肌能量不足,促进心肌细胞肥厚,心室重塑,心肌细胞凋亡,坏死;(交感神经兴奋使血中的去甲肾上腺素增加,促进氧化过程,导致心率增加,可引发心律失常,加重心肌损伤和心肌细胞坏死;④交感神经兴奋还可激活RAAS,使肾素增加,血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的产生增加,AngⅡ为强力血管收缩物质,可致血管收缩,血管平滑肌肥厚,并促使醛固酮合成和释放,导致水钠潴留,AngII还可促使精氨酸血管加压素分泌,进一步促进血管收缩和水钠潴留;⑤交感神经兴奋可使心肌内钙离子浓度过度负荷,从而促使心肌细胞纤维化;⑥长时间交
8、感神经活性增高,心肌13,13:,受体敏感性下降,传递信号功能也下降.在慢性心力衰竭时,除上述血管活性物质被
