仁济中医诊所医疗机构设置申请书

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1、医疗机构设置申请书大慈县卫生局：我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面

2、积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。特此申请申请人：宋荣台二○一二年五月十六日合作协议书甲方：宋荣台（以下简称甲方）男1966年4月19日出生。身份证号：370122196604190736联系电话13561222817乙

3、方：刘锡文（以下简称乙方）男1945年10月11日生人。身份证号：372527451011203.联系电话：13406343478.本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：一、甲乙双方共同筹建并经营“仁济中医诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润

4、分配方式分配。六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。甲方：乙方签字：2012年5月16日2012年5月16日仁济中医诊所选址报告大慈县卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：大慈仁济中医诊所；拟设置医疗机构地点：大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺一、机构选址的依据：依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律

5、的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求，符合大慈县区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院、社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积200平方米，使用面积128.5平方米，可满足开展中医内科诊疗工作的需要。报告单位（签章

6、）：大慈仁济中医诊所报告人（签名）：宋荣台报告日期：2012年5月16日大慈仁济中医诊所内部设置平面图候诊区诊室观察室治疗室中药房设置医疗机构申请书被申请机关:大慈县卫生局设置单位（人）：宋荣台地址：大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺联系人：宋荣台联系方式：13561222817申请核定项目类别诊所名称大慈仁济中医诊所选址大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺所有制形式私人经营性质营利性床位（牙椅）0服务对象社会诊疗科目中医内科投资总额3万元其他提交文件目录：1.医疗机构申请执业登记注册书1份2医疗机构设置申请书

7、1份3设置医疗机构申请书1份4医疗机构设置可行性报告1份5规章制度1套6门诊药品清单2张7拟设永安堂诊所内部格局图1张8医疗机构选址报告1份9法定代表人身份证复印件1张10执业医师资格证复印件1张11执业助理医师资格证复印件1张12护士资格证复印件1张13中药师资格证书复印件1证14资信证明复印件1张设置单位（人）：宋荣台（章）2012年7月20日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照

8、《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填