医院护理部管理考核方案.doc

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1、第一篇质量管理考核体系二、质量管理考核制度为了加强医院的科学管理，保证各项质量目标的实现，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规及各项规章制度，严格履行岗位职责，做到层级管理清晰，责、权明确，医院管理有章、活动有序、严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。根据医院具体实际，特制订院科两级管理考核制度，医院实行质量管理委员会负责制，科室实行科主任负责制。3、每月25日前，护理部需完成20份门诊患者满意度调查问卷、每个住院科室各20份住院患者满意度调查问卷；医院办公室需完成每个相关科室各10份医技、行后配合临床满意度调查问卷，并于30日前对调查结果进行

2、汇总分析。4、科主任、护士长以此内容对本科室科员进行考核，并在科室内部有考核记录，此考核结果体现在二次分配中。8、考核结果直接跟绩效挂钩，医院办公室于每月15日前汇总考核扣分结果并提交财务科，由财务科执行100元/分的扣罚，直接从当月绩效中扣除，能明确责任人的由责任人承担，否则由科室平摊。24第二篇质量管理考核标准三、病历质量管理考核标准考核内容评分标准扣分分值1、病案首页1.1各项目填写完整、正确、规范▲医疗信息未填写(指空白首页)乙级▲传染病漏报乙级▲血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误乙级主要诊断选择错误4无科主任、主（副主）任

3、医师签字1药物过敏未填写1有病理诊断报告，病理诊断未填写1不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)0.2/项2、入院记录2.1入院记录由经治医师（执业医师）书写★无入院记录或无执业医师签字的入院记录丙级2.2在病人入院后24小时内完成★入院记录未在患者入院后24小时内完成丙级3、一般项目3.1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范1/项4、主诉4.1主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间▲缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级4.2简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字1未导出第一诊断24.3主要症状（体征）及持续

4、时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的25、现病史5.1现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况▲缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级5.2主诉与现病史相符主诉与现病史不符55.3起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因15.41/项24主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚5.5有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征15.6疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情

5、况或入院前诊治经过未描述2/项5.7一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.55.8经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确25.9其他有其他欠缺或描述不准确酌情扣分6、既往史6.1既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病1/项6.2手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项6.3药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致16.4其他有其他欠缺或描述不准确酌情扣分7、个人史7.1记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有

6、遗漏17.2婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项7.3其他：如新生儿、婴儿、胎儿、围产期情况、喂养史、发育史等有其他欠缺或描述不准确酌情扣分8、家族史8.1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员18.2直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况？1/项9、体格检查9.1项目齐全，填写完整、正确▲缺体格检查或体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项1/项9.2与主诉、现病史相关查体项目有重点描述，且

7、与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项249.3专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项9.4其他有其他欠缺或描述不准确酌情扣分10、辅助检查10.1与本次疾病相关的主要检查必须有检查结果报告并录入“诊疗经过”，外院检查必须有检查结果报告单，附在病历中；医保农合病人做大型医疗设备检查必须有申请单无辅助检查结果报告或虽有报告但未记录或记录有缺陷，或无大型医疗设备检查申请111、诊断11.1初步诊断疾病名称规范、主次排列有序★无初步诊断（入院诊断）或诊断

8、错误丙级★主要疾病漏诊、主次排列错误丙级初步诊断书写不规范：如以症状或体征待查代替诊断等111.2有医师签名