漳州招商局经济技术开发区

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1、漳州招商局经济技术开发区房屋登记申请书(房地产抵押权登记)漳州招商局经济技术开发区房地产交易与办证中心:申请人依法申请下列房屋(一般□最高额□)抵押权登记,请予以办理。抵押权人证件名称证件号码代理人证件名称证件号码抵押人证件名称证件号码抵押人证件名称证件号码代理人证件名称证件号码债务人证件名称证件号码共同债务人证件名称证件号码房地产基本情况房屋座落房产证号土地证号建筑面积(㎡)土地面积(㎡)规划用途他项权利(抵押权)范围担保范围□本金、利息、违约金等(详见抵押合同的约定)□抵押合同未作约定被担保债权数额(最高债权数额)

2、大写:,小写(元):抵押物价值大写:,小写(元):抵押物价值设定来源:□抵押人与抵押权人的商定□房地产评估报告债务履行期(债权确定期间)年月日至年月日借款合同编号抵押合同编号询问笔录抵押人1、申请登记事项是否是申请人真实意思表示?答:2、申请登记房屋是否为共有房屋?答:3、申请登记的房屋是否有争议、纠纷?答:4、申请登记的房屋是否出租?答:5、申请登记的房屋是否列入拆迁范围?答:6、申请登记的房屋是否抵押、查封?答:7、在登记完成后是否委托抵押权人领取房屋所有权证及土地使用证?答:抵押权人1、申请登记事项是否是申请人真

3、实意思表示?答:2、申请人对申请登记房屋的权利状况和基本状况是否清楚?答:3、申请人是否接受抵押人在登记完成后领取房屋所有权证及土地使用证的委托?答:其它问题询问地点询问人被询问人询问时间年月日抵押人声明:抵押人所提交的资料、申请信息及询问回答,真实、合法、有效;否则,愿意承担一切法律责任。抵押权人声明:上述抵押人所申报的房地产状况与事实相符,抵押人及其共有权人(代理人)签章及摁指纹、回答询问等事项均在本抵押权人指定经办人的(询问)见证下完成,确系其真实意思表示。本抵押权人同意接受该抵押物作为抵押担保。抵押权人签章:抵

4、押人签章:法定代表人签章:法定代表人签章:代理人签章:代理人签章:联系电话:联系电话:年月日

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