出院病历归档管理规定3篇

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1、出院病历归档管理规定3篇病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录,它是临床医疗经验的总结，在医疗安全、信息统计、医疗教学、继承发扬等有重要的作用。同时也是有效的法律文书，保护医患双方的合法权利。下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。　　出院病历归档管理规定1一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。三、归档日计

2、算公式：1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。四、病案归档采取收、送结合的方式。1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，网，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室

3、。4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本

4、科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时

5、，如病历没有装订，直接由送交人放入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后

6、再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。　　出院病历归档管理规定2第一章总则第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记

7、录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。第二章病历检查管理的基本要求第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。第六条病历检查的重点病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。各项记录是否在规定时限内完成1各项记录完成时间入院记录在患者入院后24小时内完成

8、。首次病程记录在患者入院后8小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成。死亡记录在患者死亡后24小时内完成。手术记录由术者在术后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2病程记录时间病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天记