出生医学证明首次签发及补发登记表

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1、附件2：《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（g）身长公分（cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别有效身份证件号码家庭住址领证人姓名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，

2、请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填写日期：年月日注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名与其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。-5-《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。2.《出生医学证明》应当使用规范汉

3、字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出

4、生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”-5-；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“

5、”上注明出生地点。6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。8.《出生医学证明》正页、副页和存根加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构要加盖印章前须认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生

6、医学证明》上盖章。-5-附件3：江苏省补发《出生医学证明》申请表申请人：联系电话：申请日期：年月日补发人姓名性別□男□女原《出生医学证明》号码出生地点申请补发《出生医学证明》的理由□遗失、被盗□毁损□其他母亲姓名身份证号码补发《出生医学证明》存根粘贴处父亲姓名身份证号码户口登记办理情况□已办理□未办理父、母亲工作单位或居、村民委员会意见户口所在地公安机关意见《出生医学证明》管理部门审核意见补发《出生医学证明》号码原《出生医学证明》存根复印件粘贴处已收到补发的《出生医学证明》，各项信息核对无误。申领人签字：年月

7、日1、补证提供材料：父母双方身份证原件（如无法提供双方证件请说明理由并提供所在单位或/村民委员会书面说明），原《出生医学证明》存根复印件、原接产机构提供的《接产证明》存根复印件、刊登有原《<出生医学证明>遗失声明》的报纸及当地卫生行政部门规定的其他材料。2、未报户口前遗失《出生医学证明》者，补发《出生医学证明》正副页；已办理户籍手续后遗失《出生医学证明》者，只补发《出生医学证明》正页；-5-1、补证对象为1996年1月1日以后的儿童；2、本申请由申请补发《出生医学证明》的儿童父母亲或领养人亲自办理，否则不予受

8、理。-5-