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1、侧脑室辅以第三脑室穿刺术治疗重型脑室出血临床研究[中图分类号]R722.151[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0042-02脑室出血是神经科内、外科的常见病、多发病、病情凶险,内科保守治疗死亡率高达50%～80%,重型脑室出血病死率高达80%～100%。微创在神经外科的应用,死亡率逐年下降,本组死亡率26.5%,预后也大为改观。自1998年1月~2007年10月我科应用侧脑室辅以第三脑室穿刺液化引流术、腰穿脑脊液置换术治疗重型脑室出血97例,取得了令人满意的疗效。现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组男45例,女52例;年龄
2、32～81岁,平均57.7岁,≤40岁10例,41～60岁38例,60～81岁49例。既往有高血压史76例,病后均有明显的血压升高。1.2临床资料6术前意识状态[1]:97例患者全部昏迷,其中Ⅲ级23例,Ⅳ级58例(Ⅳa级35例、Ⅳb23例),Ⅴ级16例;格拉期哥昏迷(GCS)评分:8～10分29例,5～7分56例,3～4分12例;脑CT提示脑室出血,Graeb评分[2]:5～9分45例,10～12分5例;继发脑室出血的原发出血部位:壳核出血28例、丘脑出血42例、尾状核出血18例、小脑出血5例、胼胝体出血4例。手术时间:本组发病至手术时间为3h～3d,其中:
3、≤8h58例、8～12h21例,8～24h14例,24h～3d4例。1.3手术方法(1)侧脑室穿刺液化外引流术:选择原发病侧(出血量多的)侧脑室,选前额中线旁开2.0～2.5cm与眉弓上7.5cm交点为穿刺点,局部浸润麻醉下进行,锥(钻)透颅骨(直径3.2～4.2mm),刺破硬脑膜后置入特制硅胶引流管(10～14F)于患侧侧脑室的额角或体部,用5ml注射器于硅胶管尾端轻抽吸出数毫升血性脑脊液或陈旧身后,头皮固定引流管,尾端接三通阀、连接脑室外引流器引流;经三通阀注入尿液酶(2～5万U溶于生理盐水2～5ml)液化,每日2～4次,关闭2～4h后开放引流,引流器放置
4、位置高出患者前额5～10cm。(2)第三脑室穿刺液化外引流术:选择非原发病侧前额中线旁开2.5cm与眉弓上8cm的交点,为穿刺点,在钝圆形钢针导引下,经颅骨孔指向对侧外耳孔置于特制硅胶引流管(8F),进入颅内7.5～8.5cm(可在CT导引下进行操作)后,拔出针芯,接5ml注射器轻回抽,见陈旧性血为止。头皮固定引流管,尾端接三通阀,连接脑室外引流器,液化引流术同前。(3)腰穿进行脑脊液置换:在脑室引流的前提下,如病人头痛不能耐受,脑膜刺激征明显或CT显示蛛网膜下腔积血较多或经脑室穿刺液化引流拔管后,予以该项治疗。每次置换脑脊液20～40ml,每日1次或隔日1次
5、。6另外,对伴有明显占位效应的壳核、尾状核体,丘脑及小脑部位的血肿,同时行血肿穿刺置管液化引流术。1.4脑室出血清除的标准(1)复查CT脑室内出血不显影。(2)脑脊液循环通畅。(3)脑室引流液、腰穿脑脊液基本变清。行CT检查动态观察脑室内积血的变化,出血清除、脑脊液循环通畅、夹闭管24h无明显颅内高压,可拔管。治疗效果及预后标准依据参考脑卒中临床疗效评定标准[3]。2结果2.1脑室出血基本清除时间基本清除时间为3～6d,脑室引流器放置3～7d,该组统计病人术前、术中、术后无输血病例。无手术操作所致的脑实质、脑室出血。2.2治疗结果出院75例(基本痊愈22例,显
6、著进步33例,进步13例,无变化7例),术后3个月内死亡22例,病死率22.6%。2.3随访门诊或家庭随访52例6月～6年,按日常生活活动(ADL)量表Barthel指数(BI)记分:ADL122例(41.8%),ADL214例(27.8%),ADL310例(19%),ADL45例(8.3%),ADL52例(3.1%)。3讨论脑室出血多因脑深部或脑内血肿破入脑室所致,脑室内出血可造成广泛蛛网膜粘连,蛛网膜颗粒阻塞,脑脊液循环通路特别是中脑导水管阻塞,引起不同程度6的交通性脑积水和非交通性脑积水[4];发生三、四脑室铸型扩张时病人预后极差,病理变化是积血阻塞脑室
7、系统,同时脑室系统的血液,血凝块使脑脊液产生、循环、吸收发生障碍,而致急性颅内压增高,引起视丘下部,脑干等重要结构的继发损害,致使病人出现一系列的颅内压增高症状(去脑强直、双侧瞳孔缩小、高热)。病情迅速恶化,出血进一步进入蛛网膜下腔造成广泛蛛网膜粘连及蛛网膜颗粒阻塞,除去脑室系统梗阻、清除脑室内积血、打断恶性循环是治疗脑室出血有效的关键措施。在清除出血的过程中应以对脑组织所造成的创伤最小为前提。就疗效而言,有时手术方式、手术入路及手术技巧起着决定性作用。第三脑室是脑室系统的重要组成部分,上接侧脑室,下联第四脑室,对维持脑脊液的畅通具有重要的意义。尽早清除第三、
8、四脑室的积血是决定疗效和预后的关键所在
