食管癌术后并发吻合口瘘诊治体会

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1、食管癌术后并发吻合口瘘诊治体会吻合口瘘是食管癌术后最危险的并发症之一。国内报道发生率为2.6%~6.4%，吻合口瘘的死亡率约38.1%~53.6%，食管癌术后死亡原因40%~50%是吻合口瘘。我院近三年来共发生吻合口瘘8例，现将临床资料总结报告如下。1临床资料1．1一般资料本组食管癌吻合口瘘8例，男7例，女1例，年龄52~77岁，平均63岁。8例患者均采用胃代食管，其中弓下吻合2例，弓上吻合4例，颈部吻合2例。病例分期（TNM）Ⅱa期2例，Ⅱb期2例，Ⅲ期4例。发现吻合口瘘的时间：术后3~5d2例，6~9d5例，1例于术

2、后12d发现。均通过口服美蓝或透视下口服泛影葡胺明确诊断。1．2治疗方法8例患者均采取保守治疗。发现吻合口瘘后立即禁食；2例颈部吻合口瘘患者，予颈部伤口敞开引流，充分引流颈部脓液，伤口换药、胃肠减压、同时营养支持（PN），控制感染;6例漏入胸腔的患者经确诊后，均于患侧胸腔放置上下两根胸管，上胸管生理盐水冲洗，下胸管持续低负压吸引，应用敏感的抗生素控制感染，营养支持，1例患者因瘘口较小，采用PN支持；余5例在早期PN支持的基础上均尽快采取空肠造瘘，改EN支持。1．3结果68例患者痊愈6例，死亡2例。2例均因难以控制的胸腔感

3、染，继发脓毒败血症、MOF死亡。吻合口瘘愈合时间3~6周。2讨论2．1吻合口瘘的原因能导致吻合口瘘的高危因素有：（1）吻合口血运不良。胃动静脉的损伤，术中过分牵拉，揉搓胃壁，待吻合食管游离过长，均可影响吻合口的血运。（2）吻合口张力过大。术中胃游离不充分，高位吻合，术后胃排空障碍，胃肠减压不畅等均可造成吻合口张力过大，缝线切割吻合口组织形成瘘。（3）吻合口操作失误。如胃食管吻合缘对合不佳、缝合针距过小、缝合疏漏、结扎过紧等均可导致吻合口瘘。（4）吻合口周围存在积液、感染。（5）术前病灶作过放疗，吻合处组织水肿，愈合能力差

4、亦可造成吻合口瘘。（6）全身条件差。术前存在严重的营养不良、贫血或合并糖尿病，均可导致吻合口的愈合能力差，引发吻合口瘘。2．2吻合口瘘的诊断吻合口瘘多发生在术后4~106d。吻合口瘘发生越早，引流量越大，提示瘘口越大，死亡率越高。临床表现为术后持续发热或进食后突发的高热，有时可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音低、心率快。胸腔引流管未拔除时，表现为胸管引流性质改变，可以发现食物、胃液或脓液，脓液因肠道菌寄生可闻及臭味。无胸管时，表现为胸腔积液或液气胸。晚期可致伤口感染，有时感染可经食管床向腹腔蔓延，引起腹膜炎。颈部吻合口

5、瘘可出现颈部切口红肿、破溃、压痛明显。吻合口瘘患者胸片可见胸内气液平面、胃泡消失，透视下口服泛影葡胺可看到造影剂外漏，口服美蓝可以从胸管引出。2．3吻合口瘘的治疗吻合口瘘一旦发生要积极处理。无论是颈部瘘还是胸内瘘，均应立即禁食、胃肠减压、营养支持，伤口有感染应及时敞开引流、换药，应用抗生素。治疗分为保守和手术治疗两类。针对手术治疗，国内近几年文献提供的数据均说明二次手术治疗效果优于保守治疗。对于明确诊断的胸内吻合口瘘，除瘘口较小，引流满意，感染能够控制或已经失去二次开胸条件的患者采取保守治疗外，均应积极创造条件，争取尽早

6、手术治疗。对于颈部吻合口瘘因引流通畅，较易愈合，故多采用保守治疗。根据吻合口瘘发生的时间，手术又可分为先期和后期手术。先期手术是指在手术后12h内发现的瘘,如患者全身情况允许,应争取在发现的6h内开胸探察。后期手术是指经保守治疗2个月左右再完成手术。手术方式有：吻合口切除重建、吻合口瘘修补、食管颈部外置结肠代食管、空肠造瘘术。本组患者2例颈部吻合口瘘伤口及时敞开，引流通畅，1例胸内吻合口瘘瘘口较小，感染较轻，未行手术治疗，余5例均行空肠造瘘术。6保守治疗首先要保证充分的引流，引流不充分患者的中毒症状就不会消失，吻合口浸泡

7、在脓液中很难愈合。引流包括胃肠减压和胸腔引流、纵隔或颈部引流。胸腔引流除常规的胸腔闭式引流外，可同时在患侧锁骨中线第2肋间置冲洗管，滴注灭滴灵及生理盐水，以减轻胸腔污染及毒素吸收。足够的营养支持是瘘口能否闭合的必要条件。食管癌患者由于能量消耗增加而营养摄入不足常出现营养不良。手术后由于蛋白质分解加速致使营养不良加重，如再合并吻合口瘘致脓胸、高热、大量血浆蛋白渗出、细菌毒素刺激，患者营养消耗极大，如不及时采取有效措施保证患者充足的营养，多会很快引致低蛋白血症、贫血、代谢性酸中毒、脱水等生理紊乱，进一步导致机体的免疫系统功能

8、下降。故应根据病例特点选择合适的营养方法。营养支持途径有肠外、肠内两种途径。前者包括经经中央静脉或外周静脉途径，后者包括空肠造瘘、胃造瘘或胃管途径。本组患者发现吻合口瘘早期均实施PN,时间1~3周，用3L营养袋由颈内静脉实施。其中2例颈部吻合口瘘患者于1周后改由胃管泵入瑞素和牛奶及其他流质营养物质。5例患者在实施PN