预防胰十二指肠切除术后胰瘘探究进展

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1、预防胰十二指肠切除术后胰瘘探究进展【关键词】胰头十二指肠切除术；胰瘘；预防胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是腹部外科的复杂手术之一。虽然围手术期病死率在大的医疗中心已降至5%以下，但由于其操作复杂、创伤大，术后并发症发生率仍可高达40%～50%[1]。其中胰瘘(pancreaticfistula，PF)是最常见的并发症，与其相关的病死率高达20%～40%，是导致PD术后早期死亡的主要原因[1]。因此，探讨PD术后胰瘘的预防具有重要意义，本文就这一方面的研究进展综述如下。1PD术后胰瘘发生相关因素目前公

2、认的防止PD术后胰瘘最重要的因素是胰肠吻合时技术上的娴熟精细及外科医师具有施行该手术的经验。Yeo等[2]通过多因素相关分析发现，PD术后胰瘘发生率与外科医师行PD手术的例数呈明显相关性。11影响胰瘘的危险因素还包括一般性因素(年龄、性别、合并黄疸、营养不良等)、疾病因素(病理诊断、胰腺质地、胰管直径、残余胰腺外分泌情况等)及手术相关因素(手术时间、手术切除方式、胰肠吻合方式、术中失血量等)。随着生长抑素类药物的发展，围手术期预防性应用生长抑素也被近年文献列为影响胰瘘的相关因素。Yeo等[3]报道128例胰十二指肠切除术，53例胰腺质硬无一

3、例出现胰瘘，而胰腺质软胰瘘率达25%(19/75)，认为胰瘘发生与残余胰腺质地存在密切关系。Hosotani报道的161例胰十二指肠切除术，术后胰瘘率11%(17/161)，认为吻合方式、胰管直径及胰腺质地均为胰瘘的危险因素[5]。也有研究认为男性、术前合并黄疸、肌酐清除率异常及术中失血量、年龄＞70岁亦为胰瘘的危险因素。2胰腺残端的处理2．1胰肠吻合方法的改进为了预防术后胰瘘，已有种类繁多的胰肠吻合方法应用于临床，但至今尚未就胰肠吻合最安全的方法达成一致的意见，争论的焦点主要有吻合的部位(空肠或胃)、类型(胰管对黏膜或套入式)及胰管内放置

4、支撑与否。11胰腺空肠吻合是胰十二指肠切除术后经典的重建方式。胰腺残端和空肠之间的吻合方式主要有两种：端侧胰管空肠黏膜吻合，端端套入式吻合。早在20世纪80年代，比较胰管黏膜吻合和套入式吻合的研究，并没有发现两者在胰瘘率上的不同。在近10多年一些非随机的研究说明，胰管黏膜吻合比起套入式吻合有更低的胰瘘率。Tsuji等[6]研究发现，连续性胰管黏膜吻合比起套入式吻合和间断胰管黏膜吻合胰瘘的发生率明显降低。Marcus等发现在胰管扩张和胰腺纤维化的低危患者中，胰管黏膜吻合的胰瘘率较低，而在胰管较小胰腺实质较软的高危患者中，端端套入式吻合更安全。

5、何种吻合方式更优越，最终需要一个前瞻性的随机实验来证明，同时在设计这项研究时需要根据患者发生胰瘘的危险性来分组。Papadimitriou等[7]回顾了105例采用失功能的空肠袢与胰腺残端吻合的患者，术后都没有出现胰瘘，降低了发病率和死亡率，使PD术更安全。但是这些研究都尚未将该方法与传统的重建方式进行比较，缺乏PD术后使用失功能肠袢来进行胰肠吻合的随机研究。Okamoto等[8]报道了一种“胰管造瘘”的胰肠吻合方法，本方法用一个胰管支撑管做外引流，而不行胰管空肠黏膜吻合，实际上不是一种真正的吻合，将该方法运用于162例患者，胰瘘率为3%，

6、无死亡患者。1996年以来彭淑牖等[9]首创了捆绑式胰肠吻合术，并报道在105例患者中采用该方法，无一例发生胰瘘，目前，该技术已在全国应用超过1000例，胰肠吻合口漏发生率较其他方式显著降低。11除了胰肠吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)外，胰胃吻合(pancreatogastrostomy，PG)也是一种可以选择的吻合方式，尽管该方法在1946年就有介绍，但直到近10多年才有较多的报道。有学者总结连续施行的160例胰胃吻合术，胰瘘发生率为2%～5%。又有学者比较了10例胰空肠吻合与8例胰胃吻合的结果，胰空肠吻合组的

7、主要并发症包括2例胰瘘，2例胰腺功能不全，2例死于胰瘘；胰胃吻合组没有任何瘘发生，仅有1例胰腺功能不全，胰胃吻合组的并发症远比胰空肠吻合组轻，住院时间也短。但是，这些报道都是回顾性的，例数也偏少，且两个治疗组之间有关胰瘘发生的危险因素亦缺乏可比性，1995年Yeo[3]等报道了一项比较PJ和PG的前瞻性随机研究，发现在胰瘘率上两种方法并无显著差异。JohnHopkins医院于1993年5月至1995年11月间进行了一项大样本前瞻性研究，结果显示胰胃吻合术和胰空肠吻合术两者术后胰瘘率相当，分别为12．3%(9/73)和11．1%(8/72)[

8、2]。Mason等[10]关于PD术后以PG作为重建方式的综述，收集1946～1997年采用这种手术方式的文献，在813例作过该手术的患者中胰瘘的发生率为4%。动物实验和回顾性临