急性胃肠炎.doc女

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1、入院记录姓名：黄在洗出生地：江西安义性别：男民族：汉族年龄：81岁入院日期：2015-07-0709:10婚姻：丧偶记录日期：2015-07-0710:00职业：农民病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：安义县黄洲镇敬老院主诉：上腹部隐痛6小时                                                           现病史：患者诉6小时前因进食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐。遂来我院就诊，门诊拟“急性胃炎”收住入院。发病以来患者精神、饮食

2、、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”等遗传病史，无外伤史、手术，无药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生于原籍，未曾到过疫区，无疫水疫源接触史，否认放射性物质及工业毒物接触史，生活起居规律。无粉尘吸入史。 婚育史：丧偶。   家族史：家族中无传染病史，亦无遗传病史可供记载。体   格   检   查                             T  36.4℃      P  88次/分      R  22次/分      B

3、P 100/70mmhg， 发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻发感，双肺叩清，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，心率

4、88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波， 上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊〈—〉，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，无侧弯、压痛、叩痛，活动自如，神经系统：生理反射存在、病理反射未引出。                       专 科 情 况 腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波， 上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪

5、及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肝区双肾区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊〈—〉，肠鸣音5次/分。辅助检查：血常规示WBC：7.4×109/LHG：155g/LPLT：180×109/L出院诊断：急性胃炎入院诊断：急性胃炎出院日期：2015-07-16入院日期：2015-07-07住院医生：谭佐凤住院医生：谭佐凤          安义县黄洲卫生院出院小结科别：内科住院号：2015000528患者姓名：黄在洗性别：男年龄：81岁入院日期：2015-07-07出院日期：2015-07-

6、16入院诊断：急性胃炎出院诊断：急性胃炎入院情况：因上腹部隐痛6小时PE ：T  36.4℃，P  88次/分，R  22次/分， BP 100/70mmhg ，心肺〈—〉，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肝区无叩痛，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，移浊〈—〉，肠鸣音5次/分。辅查：B超，血Rt正常．         治疗措施：入院后完善相关检查。1..给予注射用奥美拉唑护胃治疗；2向患者交待病情。         

7、        出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便正常。 出院诊断：急性胃炎出院医嘱：1.注意休息。2.避免辛辣刺激性食物摄入。3.不适随诊。    住院医生：谭佐凤首次病程记录2015-07-0710：00患者，黄在洗，男，81岁。患者诉6小时前因进食辛辣食物后感上腹持续性隐痛，无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐。逐来我院就诊，门诊拟“急性胃炎”收住入院。发病以来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。无药物过敏史，有吸烟史，有饮酒史。查体：体温：36.4℃脉搏：88次/分呼吸：22次/分血压：10

8、0／70mmHg发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神清合作，全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未扪及皮下结节，未扪及肿大的淋巴结，头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动可，鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无发绀，牙龈无红肿，牙无义齿，咽红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，胸壁对称，乳房对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无，未扪及胸膜摩擦感、皮下捻