十八项医疗质量安全核心制度

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1、十八项医疗质量安全核心制度（2016年12月修订）一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难危重病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入及临床应用管理制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、网络与信息安全管理制度第一条首诊负责制度一、各级医师要认真执行岗位责任制，严格履行工作职责，不脱岗，不

2、串岗，不推诿病人。二、病人来我院普通门诊就诊，以挂号专科为首诊专科，急诊时以危及病人生命安全为主的疾病专科为首诊专科。第一接诊医师(首诊医师)负责诊治。如遇同时挂号两个以上(含两个)专科，以病人首先进入的专科为首诊专科。首诊医师必须认真询问病史、体格检查、书写病历。特别是对急、危重病人的检查诊断、治疗、转科、转院等工作负责到底。首诊医师不得在任何时间、以任何理由不书写病历、不向上级医生报告而将就诊病人推到其他医院就诊。确因我院无条件诊治患者，也必须书写简要病历及转诊原因，报告上级医生后方可转到他院诊治.

3、三、确为病人挂错号或收错病区，与本科室毫无关系的患者，可通过门诊部主任、急诊科主任及有关科室主任安排他科就诊或会诊后转收其他病区。首诊医生必须耐心地作好解释工作，不得推之不问。四、对疑难病例牵涉到需多个专科共同诊治的病人，须由首诊医师初步检查处理后，请上级医师或相关科室会诊。首诊医师负责汇报病情。被邀请科室的医师必须随叫随到，不得推诿病人或让家属奔波。凡涉及两科以上疾病者，应由危及患者生命安全为主疾病的科室负责诊治，其他科室应予积极配合，如出现分歧应由医务科或院业务总值班决定，相关人员必须服从安排。五、

4、对专科较强的疾病，若无专科医师在场，应由当班医师负责处理，如疾病危重、复杂，应及时上报科主任协同处理，必要时报医务科或院业务总值班，请专科医师到场处理。六、凡是120救护车、110警车或其它紧急情况下由非家属护送来我院就诊的急诊病人、无主病人，急诊预诊台护士应立即做好有关记录，及时疏导病人就医，必要时陪同病人送达至首诊医师，病情急危重者，须开通绿色通道，由专人陪护病人诊查并报告急诊科主任或护士长。七、对未执行首院首科首诊负责制的有关人员和科室，视情节轻重，医院将分别给予扣发奖金、警告、记过、待岗、停止执

5、业及吊销执业资格等处理，造成严重后果承担法律责任。第二条三级医师查房制度医师查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的医疗活动。医师通过查房，可以了解病人的病情变化和精神需求，提出诊疗计划，进行疗效观察；同时，查房也是一种临床教学活动，是培养各级医师的临床分析思维能力的有效途径。一、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。二、临床科室实行三级查房制度，分别指主任/副主任医师或科主任、主治医师、总住院医师和住院（进修）医师查房。三、查房次数住院医师每日上、下午各至少查房1次，主治医师每日要对本组(病

6、区)病员进行查房1次。(副)主任医师对本科(病区)病员每周定期至少查房1—2次。对于危重、疑难、急诊病人，三级医师根据病情需要，每日进行数次查房。夜间值班医师须在接班后、交班前进行查房，对于危重、急诊病人须床前交接班，并做好交接班记录及病程录。四、三级医师查房要求(一)住院医师查房要求①详细询问病人病情，全面或重点进行体检，熟悉并掌握病人病情变化，重点掌握新入院、危重、术前、术后和疑难病人的病情变化。②检查各项检查结果执行情况，并对检查报告进行初步分析。③对疾病作出初步诊断、鉴别诊断及诊疗计划，认真执行

7、已确定的诊疗计划。④及时发现病人病情变化，随时进行必要的处理，并报告上级医师。⑤对实习医师进行“三基”培训。(二)主治医师查房要求①对所管病人进行系统查房，解决病人诊断及治疗问题，检查前次查房后医嘱执行情况。②对新入院、危重、疑难、术前、术后病人进行重点检查及讨论，检查诊疗计划执行情况。③确定治疗计划，决定手术及手术者，决定病人出院。④介绍有关理论知识新进展，进行教学、培养，启发下级医师的临床思维能力。⑤检查病历，对病历书写进行评估和指导。(三)主任、副主任医师查房目的和要求①主持讨论并解决危重、疑难病

8、例的诊断、治疗。②介绍有关理论知识新进展，进行教学、启发、培养下级医师的临床思维能力。③决定重大手术及特殊检查、治疗。④检查病历，对病历书写、疾病诊断、治疗、教学评估及指导。(四)夜间查房要求夜间查房全病区主要是值班医师的查房，值班医师在接班后、交班前必须进行全病区查房，包括对一般病人的夜间巡视和对危重、疑难、急诊病人、新入院病人、次日将要手术病人、术后三天内的病人进行严密的观察和连续的诊查工作。病人病情发生变化时，应迅速采取措施，积极处理