食品生产许可委托加工备案需提供材料

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1、食品生产许可委托加工备案需提供的材料企业申请委托生产加工食品备案时，应按委托双方所在要求准备4-5份下列材料：（一）《食品生产企业委托加工备案申请书》（见附件1）；（二）委托方和被委托方的营业执照复印件；（三）委托方和被委托方的机构代码证复印件；（四）被委托方的生产许可证复印件；委托方相关的经营范围资质证明；（五）委托双方法定代表人或负责人有效身份证复印件，委托人相关证明文件等；（六）委托生产加工食品的合同（协议）原件（委托生产加工合同或协议必须明确委托方负责销售全部委托生产加工的产品，委托的产品应明确到产品品种、规

2、格型号等，委托生产加工的合同或协议中需注明委托生产加工产品的标注格式、委托生产加工的合同或协议期限，委托生产加工的合同或协议期限不得超过委托方的生产许可证的有效期限，产品质量安全责任的承担等）；（七）委托生产加工产品的食品标签式样原件；（八）企业自我声明（见附件2）；　申请时，提交的材料均应使用A4纸（木纹纸浅绿色封皮封底，打孔塑料皮），，同时证照复印件须加盖单位公章，提交证照原件核对。请按本范本顺序装订。“XX有限公司委托XX加工厂生产大米”申报材料（封皮）X年X月X日申请材料清单□委托加工备案申请书□委托加工协议

3、□委托方营业执照复印件□委托方组织机构代码证复印件□委托方相关的经营范围资质证明□委托方委托人员办理委托书□委托方委托人身份证复印件□被委托方营业执照复印件□被委托方组织机构代码证复印件□被委托方生产许可证复印件□被委托方委托人员办理委托书□被委托方委托人身份证复印件其他材料食品生产企业委托加工备案申请书备案号产品类别委托产品名称委托企业名称（盖章）联系电话联系人被委托企业名称（盖章）联系电话联系人申请日期年月日齐齐哈尔市食品药品监督管理局印制填表说明1．填写要实事求是，不得弄虚作假。2．用钢笔填写或打印，要求字迹清

4、晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4．产品名称按照相应标准规定的名称填写。5．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。6．企业提交申请书时，应按一式四份（委托双方不同在本市的按一式五份，公章复印无效），同时提交以下材料：（一）委托方和被委托方的营业执照复印件；（二）委托方和被委托方的机构代码证复印件：　（三）被委托方的生产许可证复印件；（四）委托双方法定代表人或负责人有效身份证复印件；（五）委托加工食

5、品的合同（协议）原件（委托加工合同或协议必须明确委托企业负责销售全部委托加工的产品，委托的产品应明确到产品品种、规格型号等）；（六）委托加工产品的食品标签式样原件；（七）企业自我声明。申请时，提交的材料均应使用A4纸，同时复印件须加盖单位公章，提交证照原件核对。8．本申请书用于委托生产加工食品备案。一、委托企业基本情况企业名称住所邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人

6、从业人员总数专业技术人员数生产许可证编号/流通许可证编号生产许可证/流通许可证有效期获证产品名称二、被委托企业基本情况企业名称 住所 生产地址省市(地)区(县)乡(镇)路(街道)号邮政编码 电话传真 电子邮箱 组织机构代码 经济类型 工商登记机构 营业执照注册号 成立日期 经营期限 固定资产 注册资金 年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人 企业负责人 质量保证负责人 联系人从业人员总数专业技术人员数生产许可证编号生产许可证有效期获证产品名称三、委托合同情况委托产品名称委托产品单元委托合同编号合同期限合同总产量合

7、同总产值合同公证单位合同公证时间四、委托加工产品标注式样（可附后）五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数食品药品监督管理部门意见委托企业所在食品药品监督管理部门备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）被委托企业所在食品药品监督管理部门备案意见经手人（签字）：年月日（盖章）企业自我声明1、本企业所提供的申请材料内容真实，无隐瞒或提供虚假材料。2、本企业已经认真学习了国家食品安全相关法律法规和政策规定，并严格按照规定办事。3、本企业经备案管理部门批准后，方可在备案规定期限时间内开工生产，若在备案规定期限时间内企业有关内

8、容发生重大变化，立即提出终止备案或重新申请备案；备案规定期限时间终止，则委托生产加工终止。4、本企业经备案批准后，严格按照国家有关规定，履行相关义务，并主动向备案部门提供详尽履行规定义务的证明材料。5、本企业对以上声明内容负责。委托方法定代表人（签字）：（企业公章）年月日被委托方法定代表人（签字）：（企业公章）年月日申请人的身份证（明）或资格证