胆囊结石患者护理个案

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1、2009届护理专业护理个案引言：随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。一病史介绍：主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15小时现病史：患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹

2、疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜

3、好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。二病理生理：胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆

4、囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。三治疗方案：辅助检查：B超医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）右肝下引流管给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾四护理护理诊断疼痛与胆囊结石反复发作有关焦虑与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关舒适的改变与手术创伤病人角色强化有关潜在并发症---感染与腹部有切口，腹部有引流管有关护理措施：P1：疼痛R/T：与胆囊结石反复发作有关护理目标：减轻病人的疼痛护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的

5、体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛3.遵医嘱应用解痉止痛药P2：焦虑R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关护理目标：1病人能说出引起焦虑的原因2病人能采取应对焦虑的有效方法3.病人了解手术和目的，并接受LC手术护理措施：1.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力P3：舒适的改变R/T：与手术创伤病人角色强化有关护理目标：1.病人能接受现状，表现为主动

6、配合完成各种治疗2．病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛护理措施：1.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）2.术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动P4：潜在并发症---感染R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关护理目标：1.病人能有良好的个人卫生习惯2.病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性3.病人能描述伤口感染的先兆感染护理措施:1.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢2.向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）3.术后第一天用碘酊烧灼

7、伤口处，更换创口贴，观察伤口有无异样4.向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管，（妥善固定，防止扭曲，脱出；按时挤压引流管，并观察引流液的量、色、质，引流袋不宜超过腹平面）5.术后监测体温，脉搏，呼吸当体温大于39度时，应立即给予物理降温，入醇浴，温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱给予药物降温术前护理：1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热2．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食3.配合术前准备术后护理：1.想病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等2.去震平卧6小

8、时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸3.术后第一天在床上活动上下肢