急性阑尾炎护理个案1

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1、护理个案学校名称：班级：学生姓名：实习科室：实习时间：上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估姓名陈玲华科别普外三病室709床号25床住院号A80972基本资料性别女年龄66岁民族汉籍贯上海职业退休婚姻状况已婚文化程度初中工作无联系地址上海市眉州路513-7-1302电话13601804250入院日期2014年6月24日11时00分入院方式急诊门诊转诊√步行轮椅平车陪同者父母配偶√子女其他生命体征T36.5oCP80次/分R20次/分BP120/80mmHg体重49Kg过敏史√无有食物药物其他卫

2、生处理√已作未作入院介绍√已作未作通知医生日期2014.6.24时间11:10医生姓名周学平接待护士签名王辛元健康教育资料收集日期2014.6.24时间11:10来源√病人家属其他姓名关系入院诊断甲状腺结节入院经过（主诉+现病史）主诉：发现双甲状腺结节一月余现病史：患者入院前1月无意发现颈部肿块，随吞咽上下移动，表面皮肤无红肿疼痛，无呼吸困难、声音嘶哑等不适，无发热、恶心呕吐。门诊拟“双侧甲状腺结节”收治入院。过去病史无√有主要疾病急性阑尾炎手术阑尾切除术住院不明目前用药√无不祥有药名用法剂量家族史√无

3、有与患者关系疾病诊断吸烟√不吸吸烟每日包已抽年已戒烟年饮酒√不饮偶饮大量每日ml已饮年认识•感觉意识√清淡漠嗜睡烦躁半昏迷昏迷其他面部表情√平静忧郁愁苦评估其他语言沟通√正常言语困难失语不能评估其他√普通话方言感觉视觉√正常近视远视弱视其他听觉√正常弱听失聪其他定位√正常眩晕舒适程度√无不适稍不适√疼痛部位性质思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他心理反应一般√开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识√认识不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估上海交通大学医学院附属新华医院成

4、人科病人入院评估（续）姓名陈玲华科别普外三病室709床号25床住院号A80972家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系√和睦欠佳分居离异丧偶其他子女无√有子个女1个关系√和睦欠佳活动•运动心血管心率80次/分心律√齐不齐EKG未做正常异常心脏不适√无心慌胸闷其他末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动呼吸道呼吸频率20次/分呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难呼吸道不适√无咳嗽咳痰咳血颜色性状自行咳痰能不能辅助呼吸√无有吸氧升/分气管插管气管切开其他活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位其他处理能力（1—3级）完全依赖协助√自理

5、营养•代谢饮食√普食流质半流质特殊饮食禁食鼻饲量ml胃管更换日期事物偏好忌食食欲√正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难体型√正常肥胖瘦小近期体重增加减低√无变化口腔粘膜√完整破损其他假牙√无有上下固定活动皮肤粘膜颜色√正常苍白潮红黄染紫绀其他弹性√正常水肿部位温度正常湿冷湿热完整性√完整皮疹出血点脓包破损溃疡褥疮部位大小排泄排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期排便√正常次数1次/天异常便秘失禁腹泻造口部位引流√无有类型引流液性状量ml出血√无有性状量ml出汗√正常异常睡眠睡眠习惯6小时/

6、天√正常失眠辅助睡眠√无有药物午睡无有宗教√无有佛教基督教天主教回教其他其他费用支付公费自费√医保其他病人入院评估表（续）姓名陈玲华科别普外三病室709床号25床住院号A80972护理评估患者全身异常症状和体征情况：异常症状：颈部左右两侧甲状腺各及大小约1.0cm的包块，质中，边界清，活动可。查体：颈部软颈静脉无怒张，肝颈回流症阴性，颈动脉搏动正常。气管居中，左右两侧甲状腺各及大小约1.0cm的包块，质中，边界清，活动可，随吞咽上下移动。未及血管杂音。辅助检查：2014/5/27甲状腺B超：双侧甲状腺多

7、发结节，右侧甲状腺较大结节伴粗钙化，双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结，双侧甲状腺区域未见明显肿块。2014/5/29甲状腺静态显像：甲状腺右叶内“冷”结节。2014/6/25诊断检查：两肺未见明显活动性病变。2014/6/25诊断检查：TⅢ倒置，aVF双向，STV5V6水平型压低0.5mm。护理观察的要点：术前：1.指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。2.观察患者的生命体征，每天测量TPRBP。3.完善相关术前检查。术后：1.观察患者意识情况，术后每1小时测量TPRBP。2.观察输液情况，

8、保证输液皮条通畅，滴速维持在40到60滴/分。3.注意观察患者有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强制性抽搐和麻木。4.给予饮食指导，术后6小时禁食，6小时后可进冷流质。5.严密观察伤口情况，有无渗血渗液，有无声音嘶哑、呛咳等。6.注意观察有无全身有无高代谢综合怔的表现。7.完善术后相关检查复查。护理诊断项目表姓名陈玲华科别普外三病室709床号25床住院号A80972序号确认日期护理诊断/问题效果评价停止日期签名1.06.24焦虑：与