咳嗽的分类、病因及诊治(1)

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1、随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。咳嗽按性质分为干咳和湿咳,按病程分为3类:急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3~8周)和慢性咳嗽(≥8周)。一、急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。  普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。  (1)减充血剂:伪麻黄碱等。  (2)退热药物

2、:解热镇痛药类。  (3)抗过敏药:第一代抗组胺药。  (4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。二、亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。   感冒后咳嗽极为常见,但机制不清,其药物治疗需要注意哪些问题,请看本文如何解答。感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postin

3、fectiouscough)。目前对感冒后咳嗽的发病机制及本质尚不清楚,但临床上确实存在这类患者,而且极为常见,因此中国指南和欧美指南均将这一咳嗽病因列入。  引起感冒的常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流病毒、呼吸道合胞病毒等,其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后,因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系,而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症,气道上皮损伤脱落,上皮下感觉神经暴露,粘膜充血水肿,炎性细胞浸润和炎性介质释放,从而刺激咳嗽感受器。少数患者可能会存在短暂性气道高反应性。  患者多表现为刺激性干咳或咳少量

4、白色黏液痰,可以持续3~8周时间,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。  由于缺乏特异性临床症状和客观检查指标,感冒后咳嗽主要还是一个排除性诊断,当然前提是感冒后咳嗽咳嗽延不愈的病史。  抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢性镇咳药、第一代抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,并排除其他疾病的条件下,在一般治疗无效时可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,如10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。激素应用一定要慎重,临床上见到过支气管结核诱发的慢性咳嗽患者因误用激素治疗导致

5、病情恶化的例子。三、慢性咳嗽  慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类。一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(下简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃-食管反流性咳嗽,有数据显示这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因还有,如慢性支气管炎(ChB)、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等。  慢性咳嗽病因众多,本文着重对GERC、PNDs,以及感冒后咳嗽等引起的慢性咳

6、嗽的诊断和治疗逐一介绍。  GERC是特别容易误诊的疾病,有些患者仅以咳嗽为惟一症状。 24h食管pH值监测是目前诊断GERC最敏感、最特异性的方法。1、胃-食管反流性咳嗽(GERC)1)定义  根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》的定义,胃-食管反流性咳嗽(GERC)系指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床病症。GERC是慢性咳嗽的常见原因,约占慢性咳嗽病因的10%~40%,国内报导占12%。2)发病机制——为何远端反流会引起咳嗽?  由于受篇幅所限,指南没有提及GERC的发病机制。传统观点认为胃-食管反流引起咳嗽或哮喘

7、是由于胃酸反流至咽喉甚至误吸入气管所致。通过24h食管pH值监测发现,GERC患者大多数只是远端反流(低位反流),为何远端反流会引起咳嗽?目前研究表明与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。3)临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERC患者,早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状,临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳嗽是其惟一的临床表现。美国Irwin等研究发现,75%的GERC患者缺乏反流相关症状。国内的研究结果有所不同,50%以上的GERC患者伴有反流相关症状。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量

8、白色黏痰,咳嗽的时间与反流的时相一致(见下图)。通常GERC病程较长,平均约13~61个月,从一个侧面提示G

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