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1、食管癌及贲门癌术后吻合口瘘诊断及治疗[摘要]目的分析食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的原因,探讨吻合口瘘的防治方法。方法对307例食管癌和贲门癌术后并发吻合口瘘的12例患者的临床资料进行回顾性分析。结果12例患者采用保守“四管”支持、对症治疗后,治愈9例,死亡3例。结论加强围手术期管理可预防吻合口瘘的发生,吻合口瘘早期及时发现和处理是可以治愈的。[关键词]食管癌;贲门癌;吻合口瘘;预防;治疗[中图分类号]R735.1[文献标识码]B[文章编号]1671-7562(2009)06-0443-02食管癌、贲门癌是我国常见的恶性肿瘤,目前首选治疗方法仍是手术切除。近
2、年来,虽然手术切除率有所提高,手术并发症和手术死亡率已有所下降,但术后吻合口瘘仍时有发生,需引起关注。现对我科食管癌和贲门癌术后并发吻合口瘘的12例患者的临床资料进行回顾性分析。1临床资料1.1一般资料71996年1月至2008年6月,我科共收治食管癌、贲门癌患者319例,其中行肿瘤切除加食管胃吻合术307例,男235例,女72例,男女之比为3.3∶1;年龄36～82岁,平均63岁;剖胸探查手术12例,手术总切除率为96.2%;切除病例中,上段、中段、下段食管癌和贲门癌分别为12、169、57和69例;所有切除病例均经病理检查证实,其中鳞癌221例,腺癌
3、74例,鳞腺癌4例,小细胞癌5例,肉瘤3例。吻合方法:12例上段癌在颈部采用手工吻合,其余病例均采用胸内机械吻合。307例肿瘤切除患者中,发生吻合口瘘共12例,发生率为3.9%。食管上段、中下段及贲门癌术后吻合口瘘分别为2例、7例和3例,早期瘘(术后第1～4天出现的瘘)5例,晚期瘘(术后第5天及以后出现的瘘)7例。1.2临床表现7患者发生吻合口瘘的最初表现为胸闷、胸背部疼痛、烦躁不安和呼吸困难等症状,置胸腔引流管者可见异常引流物(胃内容物)或引流液变浑浊;出现持续性高热,体温可达39℃以上,且不易被控制;最后出现全身中毒症状如乏力、心慌或休克。颈部吻合口
4、瘘则多数表现为低热,颈部有气体(皮下气肿)、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。体检时患侧呼吸音明显降低或消失,心率加快。胸片显示气胸或液气胸,吻合口旁可见多个液平。血常规示中性粒细胞升高,核左移。口服美蓝溶液10min后作胸腔穿刺,可抽出蓝染的胸液(瘘口较小者需要口服美蓝2～3次才能抽出蓝色溶液)。瘘发生时间较长者,因胸腔粘连形成包裹,需行B超定位后再作胸穿。仍不能确诊的患者,口服碘水作食管造影多能发现瘘口。CT扫描检查能发现脓肿腔与胸腔胃前后方向重叠的病例。必要时行胃镜检查可直接发现瘘口的部位、大小和范围。1.3处理吻合口瘘一经确诊多行保守治疗,先建立“四
5、管”,再对症处理:(1)立即禁食,并留置胃管。(2)放置胸腔闭式引流管,充分引流,保持引流管通畅。引流管位置不当者即予调整或重新放置;引流管拔除者,立即重新置管。(3)在X线下放置十二指肠营养管,从营养管注入汤汁、牛奶、果汁及水分。(4)从静脉通道补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质及微量元素,间断输入新鲜血或血浆。(5)给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染,并根据创面分泌物细菌培养结果选择有效抗生素。(6)调整水、电解质及酸碱平衡。(7)必要时二次进胸手术;本组12例患者中无一例开胸重新吻合,有1例做过空肠造瘘术。(8)颈部吻合口瘘予经切口撑
6、开引流换药,多数可以愈合。1.4结果12例吻合口瘘患者中9例治愈,3例死亡。在死亡的3例中,有2例因家庭经济拮据,放弃治疗后全身衰竭死亡,另1例死于纵隔感染继发出血。2讨论7吻合口瘘是食管癌、贲门癌切除,胃食管吻合术后常见而严重的并发症,也是术后主要死因之一。术后吻合口瘘的发生率为3%～5%,吻合口瘘的发生时间为术后第1～12天(中位时间为第5天),吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。2.1吻合口瘘的发生原因发生吻合口瘘的原因有多种,常见因素有:(1)吻合不佳。具体问题为术野暴露不佳和局部止血不完全,缝合针距过疏或过密及吻合时漏缝黏膜层,打结过松或
7、过紧等。(2)器械操作不熟练。消化道吻合器问世及推广后,使食管胃吻合操作简化,省时、安全、可靠,吻合口瘘的并发症显著下降。国内文献[1]报道,使用器械吻合可使吻合口瘘发生率降至0.8%左右。使用中未检查吻合器的型号、抵钉座内未放置塑料垫圈、吻合钉及推针片不完整、游标不正确、钉座标识与器身标识未对齐、击发吻合器前未检查是否有组织(如大网膜、肺等)或敷料嵌入吻合口、切割不全退出抵钉座困难时未经残胃充分显露吻合口内口,用刀或剪刀将未完整切割的组织切割后退出抵钉座,强行将吻合口撕裂等均可造成吻合口瘘。(3)游离胃时损伤胃网膜右血管弓使吻合口血供差。(4)食管、胃
8、游离不够,或因肿瘤过大、切除过多组织而勉强缝合使吻合口张力大。(5)黏膜外翻导致
