丽水市阳光医保监管统技术方案

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1、丽水市阳光医保监管系统技术方案第一包：▲预算价（最高限价格）人民币：125万1基础信息管理子系统知识库、规则库、医疗基础信息的采集和管理1套2实时交易子系统（事中）医疗机构就诊端控制、定点医疗机构部署及推广实施1套3智能审核子系统（事后）开发并部署软件、历史数据分析及迁移、审核规则配置、项目实施1套4数据分析系统对数据中心的相关数据进行挖掘利用、为医保监管、绩效评估、行政决策提供数据支持1套5接口开发开发事中控制、事后审核与医保联网结算平台间的接口。支持各系统开展业务1套6医保联网结算平台系统改造根据业务需要、对定点单位HIS系统进行改造，扩充采集医疗基础信

2、息1套第二包：▲预算价（最高限价格）人民币：80万11就诊管理系统子系统（事前）开发并部署软件、控制规则配置、项目实施1套22数据分析系统对数据中心的相关数据进行挖掘利用、为医保监管、绩效评估、行政决策提供数据支持1套接口开发1套16433开发事前控制与医保联网结算平台间的接口。支持各系统开展业务44医保联网结算平台系统改造根据业务需要、对定点单位HIS系统进行改造，扩充采集医疗基础信息1套基于人力资源和社会保障部基本医疗保险医疗服务监控信息系统，以及浙江省阳光医保智能审核系统，结合当地医疗保险实际业务，开发智能审核系统软件，以日常就医行为的事后审核为重点，

3、通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。利用“医疗服务监控系统”提升医保管理效率，推行医疗费用智能审核系统实现对医疗费的全面监控，是我市医保管理部门谋划已久的工作计划，也是省人社厅建设阳光医保监管平台的要求。智能审核通过知识库的建立与审核规则的制定，可以将参保人员的所有结算数据皆纳入到审核管理范围，既能解决审核管理的覆盖面问题，同时也解决了审核管理的效率问题。我市医保管理部门也将加快工作步骤，及早制定适应我市实际情况的智能审核

4、系统建设方案，争取在2015年7月份开展医疗费用智能审核工作。1.1建设原则本项目建设将遵循人社部监控审核系统和浙江省阳光医保智能审核系统的功能建设要求，在项目总体框架下，从本项目的建设要求出发，结合实际业务的需要，充分利用信息化技术，对本项目进行全方面的设计。设计遵循的主要原则：（一）遵循标准、规范建设164为保证整个工程建设的规范性和可管理性，本项目将建设一套标准规范体系，在建设实施中应严格按照相关标准规范组织建设实施，尤其是针对应用系统设计，将统一遵循应用开发与集成的规范，保证本项目应用建设的规范性和可集成性。其中医疗服务监控规则的制定，需要在完全符合

5、部、省各相关文件要求的基础上，进行科学的、本地化的适当扩充。（二）重视需求、强化效果应用系统建设，准确的需求是基础，更是应用系统设计的核心设计依据，在本项目建设的内容要求来分析，应当结合本地实际业务要求，从满足市级医保经办管理需求出发，设计开发应用系统，确保项目设计具有业务针对性，用户实用性和良好的建设效果。（三）资源整合、信息共享本项目建设的应用系统，从业务角度分析，需要实现监管部门与被监管单位之间的数据共享，尤其是对监管数据的采集利用。在应用设计中，将遵循以下原则：加强信息资源的开发利用，通过加快信息整合、目录体系和交换体系等基础信息系统的建设，促进信息

6、资源的广泛利用，加强监管部门之间的信息资源互联共享。具体设计方法将采取统筹规划数据共享、统一指标体系、统一数据库管理的办法达到资源的充分整合利用和信息共享。（四）应用先进、系统稳定由于医保监控业务随着监管手段的不断创新，对医疗监控业务信息化也提出了更高的要求，对实时数据的采集、处理、存储和传输，以及多样性的数据服务都提出了挑战。因此在系统架构和应用功能设计上，应当结合本项目所涉及的业务（数据）特点，采用先进的数据传输、处理、存储技术满足日益增长的要求。同时，由于系统要保证不间断的稳定运行，必然要求所选择的技术手段要有高度的稳定性，不能仅注重技术的先进性，两者

7、在系统建设中要相结合。（五）架构先进、保证扩展应用主要是根据业务管理的需要而组织建设，所有建设的应用都是在当时的业务格局下规划的，但是，由于业务可变化的特点，如监管数据的增加、监管方法调整、审批流程的更新等，必然导致应用的调整，如此要求应用能够在尽量减少程序变动的前提下方便的进行扩展，在扩展的同时又不影响已有功能的正常使用，对此，在系统技术架构上要考虑采用方便扩展的技术框架，随需而变。（六）高效管理、运维保障164当系统功能发生变化时，除中间件之外，系统本身要能够提供丰富的维护管理功能，方便系统进行全网更新，减少系统维护成本。（七）高可用性系统支持7*24小

8、时的正常运行及服务接口，整体可靠性要符合医保实时结算