肌皮瓣即刻乳房再造在局部晚期乳腺癌手术中应用探析

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1、肌皮瓣即刻乳房再造在局部晚期乳腺癌手术中应用探析【关键词】乳房再造；乳腺癌手术2005年10月至2010年2月，我们对9例局部晚期乳腺癌患者实施了乳腺癌改良根治术肌皮瓣即刻乳房再造，取得了较满意的效果，现报告如下：1临床资料1.1一般资料：本组9例患者均为女性，年龄37至63岁，平均46.7岁。ⅢA期(T3N1、2M。)3例；ⅢB期5例；另1例为乳腺癌改良根治术后一年局部两处复发。病理类型：浸润性导管癌8例，浸润性小叶癌1例：本组中5例行新辅助化疗。1.2手术方法：本组9例均行乳腺癌改良根治术，其中2例切除了部分胸肌组织，切除后创面缺损纵向距离最大者为155cm。即刻修复手术：腹直

2、肌肌皮瓣乳房再造术7例；背阔肌肌皮瓣乳房再造术2例，腹直肌肌皮瓣乳房再造术：取下腹脐为中心横向椭圆形皮瓣，于其上下缘切开皮肤、皮下组织至腹直肌前鞘、腹外斜肌浅层，在该层分离上腹部皮瓣至剑突，并分离椭圆形皮瓣两侧至腹直肌前鞘内侧，沿腹直肌前鞘中线平行切开，显露腹直肌，沿肌纤维方向切开，向上越过同侧肋弓，下方在半环线以上水平处切断内侧腹直肌及前鞘，自后鞘浅层将内侧腹直肌肌皮瓣向上游离至剑突，并保留内侧前鞘于腹直肌上，注意保护腹壁上血管，下方留置脐孔。将腹直肌肌皮瓣经剑突及肋缘下的皮下隧道转移至胸壁缺损区，缝合皮瓣与胸壁创缘并成形再造乳房，腹部：将保留的前鞘与白线加强缝合，上腹皮瓣下拉并

3、设计重建脐孔后，缝合至下腹创缘。背阔肌肌皮瓣乳房再造术：取患侧背部梭形皮瓣，自背阔肌前缘切口进入，在肌下层分离，以上部肌腱与胸部血管神经束为蒂，将背阔肌肌皮瓣完全分离后，转移至胸壁缺损区，缝合背部切口，然后缝合皮瓣与胸壁创缘并成形再造乳房。1.3结果：本组9例手术切缘病理均达到阴性。再造乳房未出现皮瓣缺血、坏死及脂肪液化等术后并发症，术后外观评价标准通常分为良：再造乳房的大小与健侧基本相等，位置对称，患者非常满意；中：再造乳房的大小、位置相差不多，着装后双乳无差别，患者比较满意；差：再造乳房的大小明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不甚满意，根据上述标准本组再造乳房外观评价：良6例

4、，中3例。所有患者均按期完成了术后的放、化疗计划，并有3例已完成乳头乳晕再造：51.4随访：至2011年3月，全部病例随访1到30个月，1例一年前出现骨转移，1例化疗结束后，出现粒细胞性白血病，至目前，无局部复发和死亡病例，7例行腹直肌肌皮瓣乳房再造患者均无腹壁疝发生。2讨论对于局部晚期乳腺癌的手术，尤其是皮肤受侵广泛的ⅢB期病例，为达到充分的阴性切缘，需扩大皮肤切口，在根治性手术切除后，处理胸壁创面覆盖成为了一个关键问题，一旦出现局部并发症，可能导致术后放、化疗的延误。本组9例中ⅢB期有5例，肿瘤累及皮肤面积最大达14cmx12cm(图1)，在这些病例中，如果要保证足够的切除范围

5、，依靠皮瓣解决手术缺损是惟一的选择，因为单纯进行创面植皮，对外观形态影响甚大，而且对术后放疗的耐受性差，甚至会出现较严重的放射性溃疡，而皮瓣可安全耐受术后的放疗[1]。本组已有6例患者顺利地接受了术后放疗，放疗开始时间最短为即刻乳房再造术后3周。6例患者均未出现红肿、糜烂、溃疡等局部并发症。一般认为乳腺良性肿瘤及I、Ⅱ期乳腺癌是即刻乳房再造的适应证，但很多研究表明乳腺癌改良根治术即刻乳房再造，可以应用于局部晚期乳腺癌患者，而且是一种安全可行的手术治疗方法[2-4]。局部晚期乳腺癌术后复发，主要是由于肿瘤的局部残留，因此对于肿瘤较大、浸润广泛的病例，应增加必要的切除范围，减少肿瘤残留

6、的机会，利用填充组织可以有效地解决切口张力，保障根治切除的范围，此时肌皮瓣即刻乳房再造即成为一种较为理想的选择。5利用腹直肌肌皮瓣成型已成为自身组织乳房再造的标准手术方式之一，腹部可用组织宽裕，无排斥反应，长久性成型，其缺点是手术对腹壁造成创伤，有时可能在术后出现腹壁疝，为避免这类问题，我们对于手术中腹直肌前鞘缝合张力较大的病例，用尼龙补片进行局部加强，以减少腹壁疝的发生。近年来背阔肌肌皮瓣乳房再造术在临床得到了较多的应用，手术损伤相对较小，术后恢复时间短，也是局部晚期乳腺癌乳房再造很好的选择，但因为背阔肌肌皮瓣体积受到一定的限制，对于乳房较大的患者，背阔肌肌皮瓣乳房再造的效果稍差

7、。由于放疗会造成假体包膜的挛缩[5]，导致局部并发症，因此乳房假体植入很少用于局部晚期乳腺癌的乳房再造。乳头乳晕再造是乳房再造的最后步骤，本组利用局部皮瓣成型、纹绣着色的方法已完成乳头乳晕再造3例，均在术后一年内进行，此期间再造乳房的痛觉尚未完全恢复，有利于避免患者在接受乳头再造及纹绣着色时的疼痛。参考文献[1]HuangCJ，HouMF，LinSD，etal.Comparisonoflocalrecurrenceanddistantmetastasesbetween