第二十节 胸部外科病历

第二十节 胸部外科病历

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1、第二十节 胸部外科病历  一、胸部外科病历书写要求  (一) 病史 一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:  1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。  2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。  3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。  4.胸部外伤

2、,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。  5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。  (二)体格检查 在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。  (三)检验及其他检查  1.

3、手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。  2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄

4、片。  手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。  其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。  对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。(万国泰)  二

5、、胸部外科病历示例入院记录  赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录,本人供史。  患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温

6、降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。  平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人,均健康。  体格检查 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120

7、/80mmHg).。发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。咽部不充血,扁桃体不肿大。颈软,颈静脉不怒张。甲状腺正常,气管居中。胸部见胸科情况。腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形,活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。  胸科

8、情况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。P2>A2。  检验 血像:血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。

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