心理健康学生档案空表格

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1、集美小学心理健康学生档案说明1.本档案的编制、测试、解释和评述由集美小学心理课题小组负责,任何人未经许可不得擅自对测试结果随意解释。2.本档案只供心理课题小组人员查阅,任何人未经许可不得查阅。3.本档案存放在心理咨询室。4.本档案不准外传。一、影响学生心理发展的基本资料姓名性别出生年月籍贯民族爱好特长班级家庭情况家庭成员姓名关系年龄文化程度工作单位及职务是否独身子女排行教养方式民主专制放任经济情况身体状况家庭住址学习生活学习成绩教学变迁交际水平学习能力奖惩情况行为习惯有重大影响的社会生活事件(如家庭成员的死亡、父母离异、与教师同学关系紧张、生活条件改变、影响生活的重大

2、挫折等)填表人:填表时间二、每周辅导记录获得资料的途径观察与交谈学习动机:自我认识:学习态度:注意力:意志力:家长教育方式:

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