砀卫计〔2016〕21号

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1、砀卫计〔2016〕21号关于印发《砀山县2016年度基本公共卫生服务肺结核患者健康管理项目实施方案》的通知各镇卫生院，果园场医院、园艺场医院，委直各单位：为进一步做好基本公共卫生服务肺结核病患者健康管理服务项目建设，指导全县规范开展结核病患者健康管理服务。县卫计委研究制定了《砀山县2016年度基本公共卫生服务肺结核患者健康管理实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施，抓好落实。砀山县卫生和计划生育委员会2016年3月4日8砀山县2016年度基本公共卫生服务肺结核患者健康管理项目实施方案根据国家卫生计生委办公厅印发的《肺结核患者健康管理服务规范》（国卫办基层函〔2

2、015〕880号）和《2015年砀山县民生工程基本公共卫生服务项目实施方案》（砀卫财〔2015〕01号）要求，结合我县实际，特制订本实施方案。一、目标任务全县年内肺结核患者管理率≥90%；肺结核患者规则服药率≥90%。二、内容与规范（一）服务对象辖区内确诊的肺结核患者。（二）服务内容1、筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。2、第一

3、次入户随访8乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到县疾控中心管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异

4、常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向县疾控中心报告。3、督导服药和随访管理（1）督导服药：一是医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。二是家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。（2）随访评估：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。（附，肺结核患者第一次入户随访记录表8、肺结核患者随访服务记录表）一是评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内

5、主动随访转诊情况。二是对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。（3）分类干预：一是对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。二是患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向县疾控中心进行报告。三是对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。四是提醒并督促患者按时到县疾控中心进行复诊。4、结案评估：当患者停止

6、抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至县疾控中心进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。8（三）服务流程图1肺结核患者筛查与推介转诊流程图2肺结核患者第一次入户随访流程图8图3肺结核患者督导服药与随访管理流程图（四）服务要求1、主要由村医或社区卫生服务站医生负责开展肺结核患者的健康管理服务。2、肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。3、患者服药后，督导人员按县疾控中心的

7、要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交县疾控中心留存。84、提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。5、管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向县疾控中心报告。(五)考核指标1、肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%。2、肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结

8、核患者人数/同期辖区内已