病例书写教学ppt课件

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1、病历书写基本规范张朝霞山西医科大学第一医院眼科病历书写的重要性诊治疾病的重要依据临床医师必须掌握的基本功病人的健康档案临床教学、科研的宝贵资料衡量医院医护质量的客观指标处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据病历书写基本要求客观真实准确及时完整规范病历门（急）诊病历住院病历眼科住院病历——内容住院病案首页入院记录病程记录医嘱单手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料入院记录指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资

2、料，并对这些资料归纳分析书写面成的记录24小时入院记录——内容患者一般情况主诉：主要症状（或体征）及持续时间现病史：发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病以来诊治经过及结果发病以来一般情况既往史：输血史、过敏史个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查、专科检查、辅助检查初步诊断入院记录——专科检查视力眼压泪器眼睑结膜角膜前房虹膜瞳孔晶状体玻璃体眼底眼球眼肌再次或多次入院记录指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录现病史要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次

3、入院的现病史24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院内容：姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等病程记录内容：病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事顶病程记录——首次病程记录指患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录内容：病例特点拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划8小时病程记录——上级医师查房记录对患

4、者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录上级医师首次查房记录病情分析补充的病史和体征诊断及鉴别诊断——确定诊断时间治疗计划48小时病程记录——日常病程记录病危患者根据病情变化随时书写至少1次/天病重患者，至少1次/2天病情稳定患者，至少1次/3天入院前3天和术后前3天每天要有病程记录，出院前1天要有病程记录其它病程记录疑难病例讨论记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操作记录会诊记录术前小结术前讨论记录手术记录术后首次病程记录出院记录病重（病危）患者护理记录医嘱单

5、包括长期医嘱单和临时医嘱单内容——准确、清楚每项医嘱只包含一个内容注明下达时间，应当具体到分钟医嘱不得涂改红色墨水标注“取消”字样，签名及时间医嘱单长期医嘱单：护理常规护理级别饮食病重病危体位特别处理：血压、血糖专科检查药物名称、剂量和用法医嘱单药物名称及用法1、先开静脉输液医嘱2、再开静脉注射、肌注等医嘱3、最后开口服药医嘱4、眼科用药医嘱《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日起施行试行规范同时废止对2002年试行规范的修订和完善应对医疗质量管理面临的新形势、新特点变化多一章：

6、计算机打印病历多两条：三十八条—三十六条多两千余字：住院病历占1500字住院病历要求细化重要调整书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人、授权的负责人（删除了：近亲属和关系人）提示授权委托书与知情同意签署人一致的重要性重要调整病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录不得再使用pm、am为电子病历的实施做好时间书写上的统一重要调整“住院志”的名称改为入院记录现病史下5小条具体要求个人史下3小条具体要求辅助检查：外院所作除写明机构名称外，增加检查号重要调整首次病程记录有具体要求病

7、例特点拟诊讨论诊疗计划重要调整病程记录增加有创诊疗操作记录麻醉前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉术后访视记录重要调整知情同意书增加麻醉同意书输血治疗同意书病危（重）通知书重要调整护理记录取消手术护理记录护理记录仅保留了病重（病危）患者护理记录重要调整会诊记录具体时间要求普通48小时，急会诊10分钟要求会诊记录时间到时、分各种讨论记录要求有主持人的小结意见眼科入院常规处理前节患者常规抗生素（或含激素）和抗炎眼液点眼注：白内障患者散瞳查眼底青光眼患者房角检查，积极降眼压眼科入院常规处理后节患者常规阿托

8、品和托品酰胺散瞳，抗生素（或含激素）和抗炎眼液点眼注：网脱或脉脱患者双眼包扎、三面镜检查，脉脱者适当应用激素硅油眼继发青光眼不用甘露醇激光治疗者提前预约眼科入院常规检查化验检查血液检查：血细胞分析、凝血检查、肝功能、肾功能、血糖、血脂、肝炎抗原抗体、梅素螺旋体抗、人类免疫缺陷病素抗体特殊检查：免疫系列——葡萄膜炎患者眼科入院常规检查检查术前检查：心电图、胸部正侧位片眼科检查：白内障：眼部A/B超，角膜曲率测定、人工晶体测算、O