质控简报中培训内容

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1、质控简报中培训内容等级医院评审的内容等级医院评审标准与指标设置一、本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。二、评审标准设置：第1-6章63节321条标准，用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其中，为保证医院的医疗质量与患者安全，《实施细则》将那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达合格以上要求，势必会影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。三、评审检测指标设置：第7章6节35条，用于对医院的运行医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。四、评审标准内容（共6章

2、63节321条标准）1.医院功能任务：强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医、教、研等方面的带动作用。2.医院服务：围绕医疗质量与安全，检查以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。3.患者安全：主要是突出十大患者安全目标，确保患者安全。4.医疗质量安全管理与持续改进：以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。5.护理管理与质量持续改进：理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实

3、优质护理。6.医院管理：多纬度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。五、评审监测指标内容（第7章共6节35条标准）：通过对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。1.医院运行2.住院患者医疗质量与安全3.单病种质量4.重症医学质量5.合理用药6.医院感染控制病例等级医院评审标准与指标设置一、判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。ＡBCD优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥8

4、0%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无二、第一章至第六章各章节的条款分布名称章节标准条款重点★第一章医院功能任务16275第二章医院服务18375（7）第三章患者安全110254（6）第四章医疗质量安全管理与持续改进12316227（31）第五章护理管理与质量持续改进15303第六章医院管理111606（9）合计16332147（61）三、现场321条标准评审结果类别项目第一

5、章至第六章标准条款321条47项核心条款C级B级A级C级B及A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%一、新一轮等级医院评审评价的特点及该重视要点§1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价§病人感受：预约诊疗、流程、环境、便民措施§病人合法权益：告知义务，实验知情同意、投诉处理（注意替代诊疗方案的告知）。§基本医疗服务：优先医保项目、收费管理§2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价§依法执业：科目、技术、装备、人员的准入及分级授权管理（抗菌药物

6、适用受权、诊疗技术人员准入及授权）§患者身份识别：唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证等）、腕带标识（重症监护病房、新生儿室、手术室、急诊室、产房等）§手术安全核查制度和特殊用药的管理：（手术前、后安全核查、手术部位识别、手术风险评估等）§临床“危机值”报告制度：（与医技科室商量确定本科室“危机值”）§各种有关应急预案：停电、火灾、电脑网络瘫痪、跌倒、与诊疗有关的意外事件或并发症（科室有自己应急预案）§妥善处理医疗安全：（不良）事件：鼓励报告、持续改进、患者参与。§3.强调公益性及卫生改革§应急救援

7、(明确本科室参与医院应急救援的任务及人员）§对口支援（落实到位，不能弄虚作假）§健康教育（有健康教育相关制度并落实，出院小结有记录，出院有随访）§临床路径管理、单病种管理、优质护理等（至少完成规定病种、病区）§4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理一、新一轮等级医院评审评价的特点及该重视要点§1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价（内容详见上期）§2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价（内容详见上期）§3.强调公益性及卫生改革（内容详见上期）§4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理（内容详见上期）§5.

8、引入以病人为中心的追踪方法学，体现公立医院整体管理理念。§1）追踪方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。发现因部门分块管理协作不好而致的管理盲区。（包括个体追踪、患者追踪）§2）该方法可让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。（要求按照PDCA循环原理做好每一件事）§6、引入疾病诊断相关分组（DRGS）统计学评