凝血系统参与 ra 的心脑血管疾病风险

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1、凝血系统参与RA的心脑血管疾病风险既往有研究表明，自身免疫性疾病可能会增加患者发生静脉血栓的风险。那么类风湿关节炎是否也会增加血栓形成的风险呢？来自荷兰阿姆斯特丹JanvanBreemen研究所的IngeAMvandenOever博士等研究者针对凝血系统在类风湿关节炎的血栓形成和心血管风险方面的研究阐述了自己的观点。研究结果发表在2014年6月的ARD杂志上。炎症在RA和血栓形成中的作用炎症在凝血过程中的作用有间接证据表明自身免疫和凝血之间有着共同的进化起源，这解释了炎症因子和凝血因子之间的交叉关系。当炎症因子活化时，会激活一些血栓前状态如内皮功能异常、组织因子的表达、凝血系

2、统的活化，以及纤溶系统和C蛋白系统的抑制。抗凝和纤维蛋白沉积被认为是宿主抵抗感染的一部分，通过这些反应使炎症局限，而外源性凝血系统和纤溶通路的激活可能使炎症持续或扩大。炎症可以诱发凝血抑制纤溶  炎症可以通过上调前凝血状态，抑制抗凝和纤溶系统来调节血栓形成。然而这是在研究脓毒血症的过程中发现的，而在RA中是否有同样的机制存在仍未有定论。组织因子（TF）是凝血反应最重要的诱发者，像CRP、TNFα、IL-6和补体等炎性介质可以诱导如单核细胞、内皮细胞等血管内细胞生成TF。事实上，RA患者中存在TF高水平，特别是那些处于疾病活动期的患者。纤维蛋白、vWF、FVIII、活化的FXI

3、Ia、凝血酶生成物如前凝血酶碎片1+2和凝血酶-抗凝血酶复合物在RA患者中也会出现。内皮功能紊乱是动脉粥样硬化的前提，而炎症与内皮功能紊乱息息相关。在炎症过程中，内皮细胞出现相应改变，表达高水平的粘附分子、TF，但是具有抗凝作用的NO和血栓调节蛋白表达水平较低。如纤维蛋白原，t-PA、PAI-1和D-二聚体等纤溶通路的成分与冠心病、卒中有相关性。有研究表明这些因子在RA中高表达。Peter等人发现，CRP>10mg/l的RA患者较CRP>10mg/l的患者而言，其凝血酶活化、纤溶抑制剂水平显著升高。抗凝血酶-肝素机制、TF通路抑制机制和C蛋白抗凝系统可以抑制斑块的形成，但是这

4、些通路在炎症过程中均下调。血小板的作用当血小板活化时，会诱导淋巴细胞聚集到血管损伤和炎症部位，表达补体和其他炎性受体并释放细胞因子、化学因子和抗细菌蛋白。有研究表明，血小板在动脉粥样硬化中是个活跃的角色，血小板的高度活化与心血管事件高风险有相关性。药物的作用很多RA患者会使用NSAIDS、糖皮质激素、DMARDS和生物制剂来缓解症状或阻止疾病的进展。有研究表明，NSAIDS有心肌梗死的风险；使用NSAIDS的患者的VTE（静脉血栓栓塞症）风险将提高2倍。小剂量激素是否会对血栓的形成产生影响未有定论。虽然没有确切的研究，但所有的Meta分析和大的观察性研究均指出，甲氨蝶呤和羟氯

5、喹在减少CVD（脑血管疾病）风险中有积极的作用。TNFα、IL-6是RA炎症级联反应的关键因素，并被认为是VTE、CVD的危险因素，故相应的TNFα抑制剂和IL-6抑制剂对血栓的形成可能起到抑制作用。RA和其他自身免疫疾病可能是一种前高凝状态，可能是VTE、CVD的危险因素。炎症可能是两者之间的桥梁。但是基因的差异等因素也可能起到了很重要的作用，现有的一些研究都是些小规模研究，不足以完全说明问题，故还需更大规模更具有说服力的研究。凝血和纤溶系统在RA中的改变1.凝血因子TF：外源性凝血途径的启动因子；vWF：连接其他蛋白（FVIII），并在血小板聚集过程中起重要作用；FVII

6、I：重要的凝血蛋白，是IXa因子的辅助因子；FXIIa：激活因子XI和前激肽释放酶（接触活化或内源性凝血通路）；F1+2凝血酶原复合物（FXa+FVa）：将凝血酶原（FII）转变为凝血酶(FIIa)和F1+2。2.纤溶因子纤维蛋白原：血栓形成的过程中由凝血酶转变为纤维蛋白的血浆糖蛋白；t-PA：在纤溶酶原转变为纤溶酶的过程中起到重要作用；PAI-1：通过抑制t-PA来抑制纤溶酶的形成；D-二聚体：纤维蛋白降解产物；TAFI纤溶抑制剂：裂解部分纤维降解产物赖氨酸C末端并减少凝血酶原活性进而导致溶栓的延迟。