麻醉科管理与持续改进督查

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1、麻醉管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员：一、麻醉质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(二)查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(三)新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（四）麻醉分级动态管理4.7.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）麻醉前管理：（1）以前存在的问题及改进情况1、麻醉术前访视记录：2、麻醉前

2、病情评估4.7.4：3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案：4、麻醉风险评估：5、麻醉知情同意与医患沟通：（2）目前存在的问题及对策1、麻醉术前访视记录：2、麻醉前病情评估4.7.4：3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案：4、麻醉风险评估：5、麻醉知情同意与医患沟通：（六）麻醉中管理：（1）以前存在的问题及改进情况1、麻醉全过程记录：2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）：3、麻醉效果评定规范与流程：4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：5、术中出血量、输血量记录：6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：

3、（2）目前存在的问题及对策1、麻醉全过程记录：2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）：3、麻醉效果评定规范与流程：4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：5、术中出血量、输血量记录：6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：（七）麻醉后管理：1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:3、转出麻醉恢复室评价标准:4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记

4、录：5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）（1）以前存在的问题及改进情况1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:3、转出麻醉恢复室评价标准:4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）（2）目前存在的问题及对策1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所

5、需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；）2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:3、转出麻醉恢复室评价标准:4、评价结果、病人进、出麻醉术后复苏室时间记录：5、术后24小时后麻醉师随访记录及效果评价（术后随访制度4.7.2）（八）术后、慢性疼通、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，有沟通、观察、评价、记录4.7.4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（九）《手术中用血麻醉科与输血室沟通制度与流程》、《手术中用血制度与流程》4.7.4（1）以前存在的

6、问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、手术安全核查制度与手术风险评估制度（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策5、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十一）补充项目：

7、（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、麻醉药品管理制度（麻醉、镇痛、抢救）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）